Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
3. хирургический доступ должен обеспечить выделение концов травмированного нерва и их мобилизацию для устранения натяжения.
Травмы и повреждения конечностей, особенно в локальных военных конфликтах, – очень важная и сложная проблема военно-полевой хирургии. Удельный вес таких травм в различных войнах составляет до 70%, и оказанием помощи и лечением этих пострадавших на этапах медицинской эвакуации приходится заниматься врачам различных специальностей. Благоприятные исходы лечения раненных в конечности будут зависеть от четких действий медицинского персонала и тактики врачей от этапа первой медицинской помощи до этапа специализированной помощи, а это требует глубоких знаний и практических навыков.
Глава 12. Минно-взрывная травма
В конце прошлого века при бурном развитии военной техники возникла проблема лечения повреждений ударной волной. При этом было отмечено, что тяжесть состояния пострадавших не соответствует видимым внешним изменениям. Недоумение врачей вызывала высокая летальность, а также отсутствие выраженных микроскопических изменений в органах при вскрытии трупов погибших.
Разработка новых взрывных веществ в XX в. и все более широкое их использование как в военное, так и в мирное время привели к увеличению числа минно-взрывных повреждений.
Мины дешевы в производстве, их легко устанавливать, в то же время они высокоэффективны. Так, китайская противотанковая мина «Т-72» стоит 3 доллара, а итальянская противопехотная «ВС-50» с пластиковым корпусом – чуть больше 6 долларов. Продажа мин дает фирмам-производителям стабильный доход по 200 млн долларов в год.
Следует отметить, что несмотря на большой опыт советских и зарубежных хирургов, накопленный в годы второй мировой войны, многие вопросы диагностики и лечения минно-взрывной травмы (МВТ) остались невыясненными. Дальнейшее изучение проблемы продолжалось во время войны в Корее и Вьетнаме, где подобные повреждения в структуре санитарных потерь американской армии составляли соответственно 3% и 10,5%; в Таиланде минно-взрывные ранения встречались в 34,9% случаев; в начале войны в Афганистане минно-взрывная травма составляла 20–25% от общего числа пострадавших, а в разгар военных действий – 30–45%; в условиях мирного времени в террористических актах только безвозвратные потери от мин составляют 10–25%.
Современные достижения медицины позволили установить, что минно-взрывные повреждения возникают при одномоментном действии на организм неоднородных по характеристике поражающих факторов взрывного устройства (ударная волна, газопламенная струя, осколки мины и т. д.) с вовлечением в патологический процесс органов и систем в различных сочетаниях. Этот процесс качественно отличается от аналогичного при политравме вследствие транспортных, производственных и бытовых повреждений.
К факторам, определяющим поражающее действие минных боеприпасов, относят:
1. вид боеприпаса (осколочный, фугасный, осколочно-фугасный, зажигательный, кумулятивно-осколочный);
2. тип боеприпаса (моноблочный, кассетный);
3. класс точности (низкоточный, среднеточный, высокоточный);
4. преимущество поражающего действия на живую силу (осколочное, ударное, термическое).
В подавляющем большинстве противопехотных и противотанковых мин используются бризантные взрывчатые вещества (ВВ). Эталонным веществом этого ряда принято считать тротил, обладающий энергией взрыва 4,2·106 Дж/кг и скоростью детонации до 10 000 м/с. Современные ВВ по бризантности превосходят тротил в 2 раза:
В настоящее время наибольшее распространение получили твердые и пластиковые ВВ – гексаген, тетрил, октоген, пентрит, С-2, С-3, С-4, гескопласт, пластит и другие.
Осколочные мины могут использоваться в различных режимах минно-взрывного заграждения – срабатывать на месте, в воздухе и в заданном направлении. В конструкциях их корпусов применяются готовые убойные элементы (металлические шарики диаметром 3,5–8,0 мм, кубики с гранью 5,0 мм, проволока с насечками и стрелки). Очень эффективны кумулятивные противоднищные мины, при их небольших размерах и массе взрывное действие достигается за счет зарядов направленного действия, которые пробивают броню до 100 мм на значительном удалении.
Совершенствование минного оружия происходит в различных направлениях. Мины последних поколений, снабженные акустическими, сейсмическими, инфракрасными датчиками обнаружения цели, системами самонаведения с бортовыми мини-ЭВМ, способны обнаруживать и поражать бронированные цели повсюду. Таким образом, с модернизацией и усложнением минного оружия утяжеляются повреждения органов и тканей человеческого организма. Этим самым значительно ухудшается течение травматической болезни и выживание раненых.
Характеристика, классификация минно-взрывной травмы
Минно-взрывная травма - это сочетанная травма (политравма), возникающая у человека в результате импульсивного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных боеприпасов и характеризующаяся взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общим контузионно-коммоционным синдромом.
Пострадавший находится либо в зоне взрыва на земле, либо на транспортном средстве (танк, бронетранспортер, автомашина) или внутри него.
При взрыве на организм человека действуют следующие поражающие факторы:
1. непосредственное ударное действие взрывной волны;
2. воздействие газопламенной струи;
3. ранения органов и систем осколками и вторичными ранящими снарядами;
4. ушибы тела при отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;
5. резкое колебание атмосферного давления (баротравма);
6. действие звуковых волн (акутравма);
7. токсическое действие.
Характер и объем повреждений при взрывной травме зависят от мощности снаряда, направления ударной волны, от расстояния и положения тела пострадавшего в момент взрыва и от наличия средств защиты. Чаще всего повреждения бывают множественными, сочетанными, комбинированными.
Доля МВТ в современных войнах выросла до 30–45%, а террор мирного населения в наши дни фактически на 100 % «минно-взрывной». Все многообразные МВТ на базе клинико-морфологических закономерностей сводятся к двум группам, имеющим общие особенности патогенеза, но различающимся по характеру преобладающих морфофункциональных нарушений.
Минно-взрывные ранения (МВР) – это повреждения, вызванные прямым воздействием ранящих снарядов, взрывной волной и газовыми струями. Они наблюдаются при взрыве различных мин, кумулятивных зарядов, гранат, запалов Ъ встречаются в 69% случаев.
Минно-взрывные повреждения (МВП) происходят вследствие непрямого воздействия взрывной волны через какую-то преграду (броневая плита, кузов, шасси транспортного средства), а также падения с техники в момент подрыва. К ним относятся дистантные повреждения, возникающие вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда. Наиболее часто МВП встречаются при подрыве техники на фугасных минах и составляют 31 % от МВТ. Изолированные, особенно МВР, встречаются крайне редко. Как правило, они сочетаются, а диагноз формируется по характеру преобладающего воздействия этих факторов. При МВР превалируют множественные осколочные ранения в сочетании с воздействием взрывной волны, при МВП – закрытая и открытая политравма от действия ударной волны и вторичных ранящих снарядов. Минно-взрывные ранения являются огнестрельными множественными осколочными ранениями (слепые, касательные, сквозные) от действия первичных и вторичных снарядов в сочетании с проникающими дистантными и непосредственными повреждениями внутренних органов, вызванных воздействием ударной волны и взрывных газов. Преобладающими являются осколочные ранения, вплоть до отрыва конечности или ранения с повреждением внутренних органов. При МВТ характер ударной волны отличается непосредственностью действия на организм, резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвонбчника и внутренних органов (сотрясения, ушибы, кровоизлияния, гематомы, разрывы, разрушения, отрывы органов), открытым и закрытым переломам костей, разрушениям и отрывам сегментов конечностей.
На основе накопленного опыта А. И. Грицановым и соавт.(1987) была предложена и внедрена в практику оригинальная классификация, позволяющая провести разделение минно-взрывных травм на группы (схема 5).
В основу этой классификации положены возникающие в результате травмы анатомические изменения в конечностях в сочетании с огнестрельными проникающими ранениями груди, живота, черепа и позвоночника. Однако дальнейшее углубленное изучение таких пострадавших показало, что предложенная авторами классификация не учитывает всего многообразия выявляемых повреждений.
