Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия

1. полный анатомический перерыв (нейротмезис);

2. частичный перерыв (аксонотмезис);

3. ушиб нерва (нейроапраксия).

При полном анатомическом перерыве концы нервного ствола расходятся на некоторое расстояние и смещаются в боковых направлениях. На проксимальном конце нерва позже, как правило, образуется неврома. В периферическом отрезке пучки нервных волокон повреждаются, а конец нерва превращается в рубец.

При частичном анатомическом перерыве происходит разрыв части нервного ствола. В области разрыва образуются неврома, рубцы.

При ушибе в нервном стволе большая часть соединительнотканных оболочек сохраняется, происходит кровоизлияние в них, надрывы. Образуются внутрипучковые и внутриствольные невромы. Нервный ствол на уровне ушиба обычно утолщенный, неровный и плотный.

Таким образом, при травме нарушается основная структура нерва, прежде всего за счет образования рубцовой ткани в оболочках и нервном стволе различной величины и расположения.

При полном анатомическом перерыве нервного ствола проводимость нерва нарушается полностью, а при частичном анатомическом перерыве могут сохраняться движения части мышц или чувствительность в соответствующих зонах.

Плечевое сплетение.

Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой рефлексов. При высоких повреждениях присоединяются поражение лопаточных мышц и симптом Горнера.

Повреждение CV-CVI корешков, или первичного верхнего пучка сплетения ведет к выпадению функции подкрыльцового, кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич Дюшенна-Эрба). При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции лопаточных мышц. Паралич Дюшенна-Эрба характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этих случаях возникают нарушения чувствительности по корешковому типу (СV-CVI) на наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение CVIII-ThVII корешков, или первичного нижнего пучка сплетения, сопровождается полным выпадением функции локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и частичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (паралич Дежерина-Клюмпке). В результате возникает дистальный паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти. Чувствительность нарушается по корешковому типу (CVIII-ThII) на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

Огнестрельные ранения с повреждением всех стволов плечевого сплетения встречаются редко, клиническая картина определяется полным параличом верхней конечности.

Подкрыльцовый нерв.

При повреждении подкрыльцового нерва наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушена чувствительность кожи по наружной поверхности плеча.

Кожно-мышечный нерв.

При повреждении кожно-мышечного нерва возникает атрофия двуглавой мышцы плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предплечья (оно невозможно в положении пронации). Наблюдаются расстройства чувствительности по наружной (радиальной) поверхности предплечья.

Лучевой нерв.

Лучевой нерв чаще повреждается при переломе плечевой кости в средней трети и при неправильном наложении жгута. В результате выпадения функции мышц преимущественно разгибательной поверхности предплечья возникает типичная «падающая» или «свисающая» кисть. Невозможны активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация кисти. Чувствительность на разгибательной поверхности предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка отсутствует, но иногда не полностью в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации и ее «перекрытия» соседними нервами.

Срединный нерв.

При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья выпадает функция мышц, преимущественно сгибательной поверхности предплечья и области возвышения 1-го пальца. Нарушается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противопоставлению 1-го пальца и его сгибанию отсутствует. Сгибание двух последних фаланг 2-го пальца невозможно, 3-го – ограничено. При сжатии кисти в кулак 1-й, 2-й и отчасти 3-й пальцы не сгибаются. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах 2-го и отчасти 3-го пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти, изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. При повреждении срединного нерва, особенно частичном, пострадавший испытывает интенсивные боли, нередко принимающие характер каузалгических.

Кисть напоминает «обезьянью», т. е. 1-й палец не противостоит, а находится в одной плоскости с остальными пальцами.

Локтевой нерв.

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья страдают, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя 4-го и 5-го пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно 5-я и 6-я, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние полусогнуты («когтеобразная кисть»). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение 1-го пальца невозможно (паралич приводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности, наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на 5-м пальце.

Седалищный нерв.

Лишь очень высокое повреждение седалищного нерва (выше ягодичной складки), кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, обуславливает нарушение функции мышц на бедре – невозможно сгибание голени.

Малоберцовый нерв.

При повреждении малоберцового нерва стопа свисает, походка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать пол носком, вынужден высоко поднимать ногу. Расстроена чувствительность на передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы, за исключением ее внутреннего и наружного краев. Раненый не может опираться на пятку, невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.

Большеберцовый нерв.

При повреждениях большеберцового нерва на уровне бедра сгибание стопы и пальцев невозможно вследствие паралича мышц стопы. Раненый не может опираться на носок. Нарушена чувствительность по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы и на всей поверхности подошвы. Боли отличаются особой интенсивностью.

Повреждение магистральной артерии сопровождается развитием ишемии различной выраженности. Нарушение кровоснабжения приводит к дезорганизации перфузии тканей и обменных процессов. В условиях накопления недоокисленных продуктов, обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп. Сохранение тканевой гипоксии вызывает повреждение тканевых структур, активизирует лизосомальные ферменты и ферменты протеолиза, приводит к накоплению в крови биологически активных веществ.

Именно продолжительностью ишемии тканей конечности обусловлен критический период после ранения, составляющий 6–8 ч, который определен как оптимальный для выполнения восстановительных операций. Утверждения об «ишемическом» пределе времени имеют достоверные гистологические обоснования. Операции позднего периода (12–24 ч) можно выполнять только при относительной или локальной ишемии, в то время как при абсолютной ишемии, развивающейся при полном прекращении кровоснабжения конечности, восстановление магистрального кровотока ведет к развитию тяжелого ишемического синдрома.

При выборе тактики хирургического лечения повреждений артерий оценка жизнеспособности ишемизированных тканей обязательна. Для практической хирургии этим требованиям отвечает метод клинической оценки тяжести ишемии в тканях повреждений конечности по В. А. Корнилову (1986), представленной в табл.7.

Таблица 7. Клиническая оценка тяжести ишемии Степень ишемии Определение ишемии Главный клинический признак Хирургическая тактика I                                                            Компенсированная                      Похолодание, парестезии, онемение; сохранены активные движения и болевая чувствительность Перевязка сосуда безопасна, временное шунтирование не показано II                                                                              Некомпенсированная                                Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности; сохранены пассивные движения Необходимо срочное восстановление сосуда или его временное шунтирование III                                             Необратимая                                    Утрата пассивных движений, трупное окоченение мышц Восстановление сосуда противопоказано. Необходима ампутация IV                                                Некроз конечности                       Признаки влажной или сухой гангрены Ампутация

Практическое значение для прогнозирования динамики ишемических расстройств имеет деление всех артерий в зависимости от уровня их повреждения на три группы, что было принято во время Великой Отечественной войны и определяло возможность их перевязки.