Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
Существенное место в общей структуре заболеваний новорожденных занимают гнойно-воспалительные заболевания. Везикуло-пустулез (стафилококковый перипорит) – заболевание, которое может начаться в середине неонатального периода: на коже ягодиц, бедер, естественных складок, головы появляются мелкие, поверхностно расположенные пузырьки размером до нескольких миллиметров, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимым. Морфологическим субстратом заболевания является воспаление в области устьев потовых желез. Течение заболевания, как правило, доброкачественное. Пузырьки лопаются через 2–3 дня с момента их появления. Образовавшиеся вследствие этого маленькие эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации. Пузырчатка новорожденных (пемфигус, пиококковый пемфигоид) может протекать в двух формах: доброкачественной и злокачественной. Доброкачественная форма характеризуется появлением на фоне красных пятен пузырьков и небольшого размера пузырей (до 0,5–1 см в диаметре), наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития, вокруг пузыря отмечается венчик покраснения. Локализуются обычно на коже нижней половины живота, около пупка, на конечностях, в естественных складках. Высыпание пузырей может продолжаться несколько дней. Характерно, что на месте бывших пузырей появляются поверхностные эрозии, но корки потом не образуются. Состояние новорожденных детей может быть не нарушено или среднетяжелое. Возможно повышение температуры тела до субфебрильной. Интоксикация при данной форме заболевания обычно отсутствует, вместе с тем дети могут становиться беспокойными или вялыми. Прибавка в массе тела отсутствует. При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 1–2 нед. от начала заболевания. Злокачественная форма пузырчатки новорожденных детей характеризуется появлением на коже большого количества вялых пузырей, преимущественно больших размеров – до 2–3 см в диаметре. Кожа между отдельными пузырями может слущиваться. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Температура тела поднимается до фебрильной. Внешний вид ребенка напоминает таковой у больного сепсисом. В клиническом анализе крови характерно увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ и анемия разной степени тяжести. Заболевание нередко заканчивается сепсисом (или является его проявлением).
Мастит новорожденных детей – тяжелое заболевание, начинающееся на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Клинически проявляется увеличением одной грудной железы, ее инфильтрацией. Покраснение (гиперемия) в первые дни может отсутствовать или быть слабо выраженным. Пальпация грудной железы сопровождается болезненностью – ребенок плачет, проявляет беспокойство. Состояние ребенка обычно ухудшается, он плохо сосет, повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. Из выходных протоков грудной железы при надавливании на нее или спонтанно отходит гнойное отделяемое. Заболевание опасно гнойно-септическими осложнениями.
Катаральный омфалит (мокнущий пупок) клинически характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением темпов ее заживления. В некоторых случаях отмечается легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. При образовании кровянистых корочек в первые дни после отпадения пуповинного остатка возможно скопление под ними необильного серозно-гнойного отделяемого. Состояние новорожденного не нарушено, температура тела нормальная. Изменений в анализе крови нет. Пупочные сосуды не пальпируются.
Гнойный омфалит – бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов. Заболевание начинается в конце раннего неонатального периода или на 2-й неделе жизни, нередко с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной жировой клетчатки вокруг пупка, вследствие которой пупок выбухает над поверхностью передней брюшной стенки. Кожа вокруг пупка гиперемирована, горячая на ощупь, характерно расширение сосудов передней брюшной стенки (усиление венозной сети), красные полосы, обусловленные присоединением воспаления лимфатических сосудов. Появляются симптомы, характерные для инфекционного поражения пупочных сосудов. Состояние больного нарушено, ребенок становится вялым, хуже сосет грудь, срыгивает, уменьшается прибавка массы тела. Температура тела может быть повышена до фебрильной. В анализе крови – повышение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ.
Конъюнктивиты (воспаления конъюнктивы глаз) обычно носят инфекционный характер и вызываются такими возбудителями, как хламидии, стафилококки, кишечная палочка, гонококки. Чаще конъюнктивитами болеют недоношенные дети, а также дети, инфицированные в родах, и новорожденные, матери которых перенесли ОРВИ в конце беременности. У детей наблюдается покраснение конъюнктивы, гнойное отделяемое из глаз. Общее состояние, как правило, не нарушено.
Остеомиелит – воспаление костного мозга, распространяющееся на надкостницу. Чаще поражаются бедренные и плечевые кости. Микробы попадают в кость, как правило, с током крови (гематогенно). Заболевание начинается с появления токсикоза, лихорадки, ограничения подвижности конечности, болезненности при пассивных движениях ее или пальпации места поражения. В дальнейшем появляется припухлость сустава, сглаженность его контуров, отек.
Существуют общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. Необходимо проведение противоэпидемических мероприятий. Ребенок незамедлительно переводится в специализированное инфекционное отделение детской больницы. Прием новорожденных детей в палату, откуда был выведен больной, прекращают, и проводится санитарная обработка помещения. Кожные покровы новорожденных, находившихся в одной палате с больным, осматриваются дежурным педиатром во время каждого пеленания детей. У больных детей проводится местное лечение. Оно заключается в проведении гигиенических ванн с применением дезинфицирующих средств, местном применении спиртовых растворов анилиновых красок или бриллиантового зеленого. При пузырчатке новорожденных прокалывают пузыри, после чего обрабатывают спиртовыми растворами анилиновых красок. При катаральном омфалите проводится частая обработка пупочной ранки раствором перекиси водорода, а затем раствором перманганата калия. В случае конъюнктивита проводят промывание глаз раствором перманганата калия слабой концентрации, закапывают в конъюнктивальный мешок растворы левомицетина и альбуцида. Питание новорожденных детей, больных гнойно-воспалительными заболеваниями, осуществляется грудным молоком. Молоко матери можно применять только в том случае, если оно стерильно. При среднетяжелых и тяжелых формах гнойно-воспалительных заболеваний помимо местного назначают и общее лечение, которое включает в себя антибактериальную, инфузионную, симптоматическую терапию, назначение витаминных препаратов, стимуляцию иммунитета.
Сепсис – это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из местного очага инфекции в кровяное русло, лимфатические пути, а из них – в органы и ткани организма. Частота диагностики сепсиса составляет 0,1 % у доношенных и примерно 1,0 % у недоношенных новорожденных (Шабалов Н. П., 2003; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Возбудителями сепсиса, начинающегося в первые 4–5 дней жизни, чаще всего являются стрептококки группы В, энтерококки и реже листерии, т. е. бактериальная флора родовых путей матери. При сепсисе новорожденных, начавшемся позднее, доминируют возбудители, попавшие к ребенку вследствие инфицирования через руки персонала, оборудование, предметы ухода (стафилококки, грамотрицательные бактерии – клебсиеллы, эшерихии, палочка сине-зеленого гноя и др.). Определяющее значение в высокой заболеваемости сепсисом новорожденных имеет функциональная и морфологическая незрелость тканевых барьеров, способствующая быстрому проникновению возбудителей и токсических продуктов с генерализацией процесса, а также иммунологическая недостаточность периода новорожденности. К наиболее ранним и частым симптомам сепсиса новорожденных относится отсутствие аппетита, отказ ребенка от груди и изменение цвета кожных покровов. Кожа становится бледной или бледно-серой. Нередко отмечается запоздалое отпадение пуповинного остатка, после чего иногда остается широкая поверхность, и плохое заживление пупочной ранки, гиперемия и инфильтрация пупочного кольца. Наблюдаются вялость, плохое сосание, малые прибавки массы тела, срыгивания. В дальнейшем симптомы заболевания нарастают, общее состояние ребенка ухудшается за счет инфекционного токсикоза, у ребенка заостряются черты лица, снижается тургор тканей, тоны сердца становятся глухими, появляется тахикардия, патологическое дыхание, снижается артериальное давление, нарушается водно-электролитный обмен. При отсутствии своевременной диагностики и лечения заболевание быстро прогрессирует до коматозного состояния и летального исхода. В диагностике сепсиса большое значение имеет обстоятельное бактериологическое обследование, включающее трехкратные посевы крови, посевы мочи, содержимого дыхательных путей, ликвора, гноя и т. д. У недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно обследование на внутриутробные инфекции (как минимум на цитомегаловирусную, герпетическую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную). Основой лечения сепсиса является противоинфекционная терапия. При раннем появлении признаков тяжелой бактериальной инфекции (в первые три дня жизни) начинают с назначения антибиотика ампициллина, далее антибиотик выбирают в зависимости от выявленного возбудителя. В ряде случаев проводят переливание свежей крови. По показаниям используют методы, направленные на удаление из организма токсинов, в частности плазмаферез, гемосорбцию. При осложнении сепсиса надпочечниковой недостаточностью в качестве заместительной терапии назначают глюкокортикоиды.
