Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
1. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации, нарастающий синдром угнетения ЦНС: монотонный крик, снижение мышечного тонуса, отказ от пищи, срыгивание, рвота, патологическое зевание, блуждающий взгляд.
2. Появление классических признаков ядерной желтухи – спастичность, ригидность затылочных мышц, отсутствие реакции на звуковое раздражение, периодическое возбуждение и пронзительный «мозговой» крик, выбухание большого родничка, подергивание мышцлица или полная амимия, крупноразмашистый тремор, судороги; отмечаются остановки дыхания, нарушения сердечного ритма, летаргия, иногда – повышение температуры.
3. Период ложного благополучия – обратное развитие неврологической симптоматики, когда создается впечатление улучшения;
4. Период формирования клинической картины неврологических осложнений – клиника детского церебрального паралича; атетоз, хореоатетоз, парезы, глухота; задержка нервно-психического развития; дизартрия.
Указанные признаки начинают проявляться в конце периода новорожденности или на 3—5-м месяце жизни. Летальный исход как следствие поражений мозга, развития дыхательной и (или) сердечной недостаточности может быть в первые две фазы билирубиновой энцефалопатии.
Анемическую форму ГБН диагностируют у 10–20 % больных с ГБН. Дети бледные, вялые, плохо сосут и недостаточно прибавляют массу тела. Часто отмечается увеличение печени и селезенки, могут быть расстройства дыхания. Обнаруживают анемию разной степени выраженности. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Часто анемия бывает случайной находкой и впервые обнаруживается на 2—3-й неделе жизни. Лечение ГБН в тяжелых случаях предполагает проведение заменного переливания крови ребенку. В более легких случаях ограничиваются консервативными мероприятиями. Течение и прогноз ГБН зависят от формы и тяжести болезни, своевременности и правильности лечения. При отечной форме болезни прогноз нередко неблагоприятный. Прогноз для жизни у большинства детей с желтушной формой – хороший. Вместе с тем всех детей, у которых наблюдались высокие цифры билирубина, необходимо направлять в неонатальные неврологические отделения для проведения реабилитации, так как у многих из них может формироваться задержка психомоторного развития.
Пневмония – воспалительный процесс в респираторных отделах ткани легких, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление осложнения какого-либо заболевания. Примерно у 0,5–1,0 % доношенных и до 10–15 % недоношенных новорожденных детей диагностируют пневмонию. В зависимости от сроков и обстоятельств проникновения инфекционного агента в легкие в неонатальном периоде выделяют следующие варианты пневмоний: врожденные трансплацентарные пневмонии, обусловленные проникновением возбудителя от матери к плоду через плаценту; внутриутробные антенатальные пневмонии, обусловленные проникновением возбудителей в легкие плода из околоплодных вод; интранатальные пневмонии, вызванные микроорганизмами матери, попавшими к ребенку в процессе родов при прохождении по инфицированным родовым путям; постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения: в стационаре или вне стационара.
Ведущим патогенетическим звеном пневмонии является дыхательная недостаточность, приводящая к гипоксии (снижению уровня кислорода в крови и тканях), гиперкапнии (повышению концентрации СО2 в крови), ацидозу. Гипоксемия особенно сильно выражена при антенатальных пневмониях. Тканевая гипоксия обусловлена у новорожденных детей, больных пневмонией, не только легочными изменениями, но и гемодинамическими нарушениями, гиповитаминозами. Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксемии и гипоксии, поэтому расстройства функций ЦНС часто сопутствуют пневмонии у новорожденных. В свою очередь нарушения функций ЦНС приводят к дальнейшему уменьшению глубины, расстройствам ритма и механики дыхания. Врожденные трансплацентарные пневмонии являются одним из проявлений генерализованной инфекции, которая, как правило, поражает печень, мозг, почки. Нередко дети рождаются в состоянии тяжелой асфиксии. В течение нескольких минут после рождения ребенка отмечают развитие одышки, вялость, приступы цианоза и апноэ, срыгивания, мышечную гипотонию и гипорефлексию, отечность. Увеличение печени выявляется с рождения. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком или слегка желтушные. Часто отмечаются геморрагический синдром, пенистые выделения изо рта. Определяются отчетливые местные изменения над легкими, характерные для пневмонии. Отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ. Вследствие особенностей реактивности новорожденного ребенка температура тела бывает нормальной или даже сниженной. Повышение температуры тела у доношенных детей наблюдается в конце первых двух суток жизни. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Выявляются признаки, типичные для внутриутробной инфекции. Интранатальные пневмонии могут протекать по-разному. В одних случаях пневмония развивается у ребенка, рожденного в асфиксии, с явлениями внутричерепной родовой травмы. У таких детей тяжесть состояния при рождении обусловлена не только инфекционным процессом в легких, но и неврологическими, сердечно-сосудистыми и обменными нарушениями. В других случаях возможно наличие «светлого» промежутка после рождения, когда расстройств дыхания не отмечают. После «светлого» промежутка развиваются нарастающие признаки дыхательной недостаточности – одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, цианоз, беспокойство, возбуждение, которое затем сменяется вялостью, снижением активности при сосании или отсутствием сосательного рефлекса. Температура тела у доношенных новорожденных повышается примерно на вторые сутки жизни. Могут быть диарея, гнойный конъюнктивит, отит, пенистое отделяемое изо рта. Физикальные данные над легкими обычно достаточно характерны. Наблюдаются также изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, бледный колорит кожи, отечность в низу живота. Ранние неонатальные пневмонии клинически начинаются с общих симптомов: вялости, отказа от сосания, снижения рефлексов новорожденных и мышечного тонуса, летаргии, кратковременных или более длительных подъемов температуры тела, тахипноэ (учащенное дыхание), тахикардии, отечности. Позднее появляются признаки поражения органов дыхания: одышка, приступы апноэ, раздувание крыльев носа, втягивание мечевидного отростка и межреберных промежутков при дыхании, хрипы, слышные на расстоянии; цианоз и соответствующие изменения в легких.
Течение пневмоний у новорожденных детей зависит от этиологии и тяжести заболевания, сопутствующей анте– и перинатальной патологии. К особенностям можно отнести более частое развитие критических состояний и осложнений.
Пневмонию диагностируют на основании учета анамнестических, эпидемиологических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных.
Новорожденный ребенок, больной пневмонией, должен быть госпитализирован в бокс отделения интенсивной терапии. Мать должна находиться вместе с ребенком. Необходимо избегать тугого пеленания ребенка, применять регулярное проветривание помещения, профилактику перегревания и охлаждения, уход за кожей и слизистыми оболочками, частые перемены положения тела. Режим кормлений определяется возрастом и зрелостью больного, наличием или отсутствием кишечных, метаболических расстройств и сердечной недостаточности, толерантностью желудочно-кишечного тракта к пище. Кислородотерапия является обязательным компонентом лечения новорожденного ребенка с пневмонией в остром периоде. Это же касается и антибиотикотерапии, которую подбирают с учетом данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и бактериологических исследований.
Профилактика пневмонии заключается в устранении предрасполагающих факторов, соблюдении санитарно-эпидемического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных детей в больницах.
Менингит – воспаление оболочек головного и/или спинного мозга. Воспалительный процесс при менингите может быть локализован в мягкой и паутинной оболочках (лептоменингит), только в паутинной оболочке (арахноидит) или твердой мозговой оболочке (пахименингит). У новорожденных при менингите в процесс вовлечены все оболочки. Воспаление при менингите локализуется не только в оболочках головного мозга, но и в сосудистых сплетениях желудочков мозга (вентрикулит), что сопровождается повышенной продукцией церебральной жидкости, повышением внутричерепного давления, а нередко нарушением тока церебральной жидкости, что приводит к развитию гидроцефалии, энцефалопатии и инфаркта мозговой ткани. В воспалительный процесс могут вовлекаться и подоболочечные структуры мозга (менингоэнцефалит). Заболеваемость новорожденных менингитом в среднем составляет 0,3 на 1000 живорожденных детей, при этом у недоношенных новорожденных детей с очень низкой массой тела заболеваемость существенно выше. Наиболее частыми возбудителями менингита у детей первой недели жизни являются стрептококки группы В и кишечная палочка, полученные от матери. Возбудитель может проникать в мозговые оболочки гематогенным путем, а также путем распространения инфекции из очагов воспаления, локализовавшихся исходно в области волосистой части головы, придаточных пазух носа. Развитию заболевания способствуют такие факторы, как низкий гестационный возраст, кровоизлияния в мозг и его оболочки, пороки развития мозга, ГИЭ. Ранние клинические признаки менингита напоминают признаки сепсиса. Основными симптомами менингита у новорожденных детей являются: внезапное изменение характера крика, поведения (обычно появляются летаргия или сопор, кома; реже – возбуждение), гиперестезия, вялое сосание или анорексия (отказ от пищи), срыгивания, рвоты; судороги, запрокидывание головы назад. Позднее могут определяться выбухание большого родничка, ригидность шейных мышц. Возможно развитие как лихорадки, так и гипотермии. Подозрение на менингит является основанием для проведения люмбальной пункции и исследования ликвора, что позволяет подтвердить диагноз. Новорожденные дети, больные гнойным менингитом, должны находиться на отделении интенсивной терапии или реанимации. Этим детям часто требуется вспомогательная или искусственная вентиляция легких, терапия, направленная на устранение электролитных и сердечно-сосудистых расстройств. Проводится антибактериальная терапия, а выбор антибиотика зависит от этиологии заболевания и способности антибиотика проникать в спинномозговую жидкость и достигать в ней концентрации, достаточной для подавления возбудителя. Дозы антибиотиков при менингите должны быть максимальными. Путь введения антибиотиков – внутривенный в комбинации с внутримышечным. Основным лабораторным критерием эффективности антибиотикотерапии является санация ликвора, нормализация уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, снижение уровня лейкоцитов в спинномозговой жидкости. Длительность курса антибиотикотерапии 2–3 нед. При установлении возбудителя менингита может проводиться пассивная иммунотерапия соответствующими иммуноглобулинами. Смертность при гнойном менингите у новорожденных высока: она колеблется в пределах 20–50 %. Менингит весьма опасен своими осложнениями, в числе которых гидроцефалия, слепота, глухота, абсцессы мозга. Приблизительно у 50 % выживших детей после перенесенного заболевания впоследствии сохраняются или развиваются неврологические дефекты, а менингит, перенесенный в периоде новорожденности, является одной из ведущих причин сложных нарушений развития у детей (Шипицына Л. М., 2010). Считается целесообразным уже на ранних этапах лечения новорожденных с менингитом использовать препараты, улучшающие обмен веществ в головном мозге, – пантогам, фенибут и др. После выписки из стационара дети в течение 3 лет должны регулярно осматриваться невропатологом.
