Леонид Рудницкий - Глаукома и катаракта: лечение и профилактика
• гемостатическая – пероральный прием препаратов (аскорутин, дицинон) в течение 7 дней до операции;
• гипотензивная – применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции.
Глубокая склерэктомия. Рассмотрим преимущества непроникающей глубокой склерэктомии. К ним относятся:
• малая травматизация тканей глаза;
• амбулаторное проведение операции;
• быстрая зрительная реабилитация (1–2 дня);
• незначительные ограничения в послеоперационном периоде (пациент может приступить к работе через несколько дней);
• отсутствие серьезных операционных и послеоперационных осложнений (таких, как отслойка сосудистой оболочки, внутриглазные кровоизлияния и т. д.);
• отсутствие риска развития катаракты.
Немаловажно и то, что в ходе операции не происходит глубокого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Кроме того, пациенту не требуется длительное закапывание капель и долгий постельный режим. Надо подчеркнуть, что глубокая склерэктомия позволяет избавиться от глаукомы на ранних стадиях развития болезни, когда еще нет органических изменений дренажной системы и волокон зрительного нерва.
В процессе выполнения операции удаляют глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружную стенку шлеммова канала под поверхностным склеральным лоскутом. Также удаляется эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала и передние отделы десцеметовой мембраны. Фильтрация осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети и десцеметову мембрану. После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом формируется «склеральное озеро». Вариантами операции может быть использование дренажей с размещением их под склеральным лоскутом.
Впрочем, надо указать, что после операции не исключены осложнения. К интраоперационным относят гифему[3] (1 % случаев), микроперфорацию трабекулы со вставлением радужки или без него, к послеоперационным – отслойку сосудистой обложки (2 % случаев), эписклерально/конъюктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операции с использованием различных дренажей либо препаратов цитостатического ряда), повторное повышение ВГД или недостаточный гипотензивный эффект. Хотя, как вы видите, эти осложнения и редки, знать о них надо.
Лечение закрытоугольной глаукомы
Для хирургического лечения должны быть следующие показания:
• некомпенсированное внутриглазное давление при остром приступе закрытоугольной глаукомы;
• хроническая закрытоугольная глаукома в межприступном периоде;
• измельчение передней камеры при «ползучей» закрытоугольной глаукоме;
• витрео-хрусталиковый блок.
Иридэктомия. Это операция, направлена на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Как результат – выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки. В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть использована при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.
Вообще-то, существует несколько видов иридэктомии. Перечислим некоторые из них:
• иридэктомия по Гайе (субконъюктивальная наружная) – операция, осуществляемая методом послойного разреза склера в области лимба роговицы снаружи с предварительным отсепаровыванием конъюктивального лоскута; применяется при глаукоме для улучшения оттока водянистой влаги;
• иридэктомия лазерная осуществляется при помощи лазера (о лазерных операциях мы поговорим ниже);
• иридэктомия оптическая производится с целью улучшения зрения путем создания искусственного зрачка, например при бельме или заращении зрачка;
• иридэктомия фильтрующая – операция, сочетающаяся с коагуляцией краев операционной рамы в области лимба; производится при глаукоме с целью создания фильтрующего рубца в лимбе роговицы;
• иридэктомия антиглаукоматозная производится при глаукоме с целью улучшения оттока водянистой влаги; заключается в иссечении участка радужки с захватом ее корня.
После проведения иридэктомии возможны осложнения:
• Разрез через цилиарное тело может вызвать гемофтальм[4], ирит[5], отслойку сетчатки.
• Роговичный разрез иногда приводит к затруднению выпадения радужной оболочки.
• Кровотечение из радужки после иридэктомии требует гемостаза механического (надавливанием на место кровотечения ватным тампоном), фармакологического (местно: аминокапроновая кислота, охлажденный физиологический раствор, этамзилат внутривенно). Давление на глаз осуществляется не менее одной минуты.
• Упорная гипертензия после иридэктомии при мелкой передней камере может свидетельствовать о циклохрусталиковом блоке. В таком случае врачи проводят консервативную терапию: атропин 1 %-ный раствор местно, глицерин, мочевина внутрь (1,5 на кг массы тела больного). При ее неэффективности переходят к хирургическому вмешательству – закрытой витрэктомии.
• Субарахноидальное кровоизлияние (незавершившаяся экспульсивная геморрагия) может дать подобную симптоматическую гипертензию.
Надо отметить, что воспалительные (и инфекционные) осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается терапии. Местно назначаются кортикостероиды (дексазон в каплях) и ингибиторы синтеза простагландинов (диклофенак 0,1 %-ный раствор или индометацин 0,1 %-ный раствор). Для профилактики развития задний синехий (сращений) рекомендуют «массаж» зрачка назначением кратковременных мидриатиков и миотиков попеременно в течение первых 5–7 дней.
В случае плохо рассасывающейся гифемы (особенно после длительного применения миотиков) обычно проводят парацентез роговины. Стараться полностью «эвакуировать» всю кровь не рекомендуется из-за усиливающихся после парацентеза процессов гемолиза.
Иридоциклоретракция. В случае наличия спаек в углу передней камеры, которые препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, базальная иридэктомия не приведет к нормализации внутриглазного давления. Кроме того, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед также обусловлено морфологическими факторами: передним расположением диафрагмы и большим размером хрусталика.
В описанных случаях требуется введение «распорок», отделяющих корень радужки от угла передней камеры. Преобладающее значение синехиальной природы блокады угла передней камеры выявляется хроническим течением закрытоугольной глаукомы с постоянным подъемом внутриглазного давления в межприступный период. Напротив, при закрытоугольной глаукоме со зрачковым блоком в межприступном периоде не выявляется повышение ВГД.
После иридоциклоретракции, безусловно, нельзя исключить осложнений. Они практические такие же, как и при иридэктомии. К сожалению, отрыв корня радужной оболочки, перфорации цилиарного тела, отслоение десцеметовой обложки – врачебные ошибки, следствие грубого нарушения хирургической техники.
Иридоциклиты[6] на субклиническом уровне могут длиться месяцами, а это, конечно, требуется длительного наблюдения за пациентами. Биомикроскопический контроль нужен для раннего выявления задних синехий и своевременного лечения. Мидриатики короткого действия используют для восстановления нормальной ширины зрачка и профилактики повторного закрытия угла передней камеры. Важно также тщательно бороться с гифемой для профилактики образования гониосинехий и задних синехий.
После проведения операции больным нужно соблюдать щадящий режим. Им прописывают антигеморрагическую терапию (из-за склонности возникновения гифем). Шов с конъюктивы удаляют на 7–10-й день. Если гифема все же имеет место, то требуется активная рассасывающая терапия. Для купирования воспалительной реакции местно назначают кортикостероиды[7] и нестероидные противовоспалительные средства.
Операции с использованием различных видов дренажей
Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости являются вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.
Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.
Существуют дренажи из аутотканей (лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства) и эксплантодренажи (синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж). И у тех и у других присутствуют недостатки. Дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией, постепенно блокируются. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.
