Леонид Рудницкий - Глаукома и катаракта: лечение и профилактика

Глава 4

Хирургическое лечение глаукомы

Иногда медикаментозное лечение не дает достаточного эффекта: повышенное внутриглазное давление не поддается нормализации назначением глазных капель. В этих случаях, если сохраняется стабильно высокое внутриглазное давление, прогрессируют изменение поля зрения и дистрофические изменения зрительного нерва, приходится рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве. Иногда больной по тем или иным причинам не может систематически выполнять назначения врача либо у него нет возможности контролировать внутриглазное давление, состояние глаз и зрительной функции – это также может стать показанием к операции.

Вид и объем оперативного вмешательства определяется формой и стадией глаукомы. Есть несколько вариантов операций, и чаще всего их производят при так называемых сочетанных патологиях, то есть одновременно с глаукомой у человека может развиться и катаракта, и заболевания роговицы глаза.

Сегодня хирурги стремятся развивать такие технологии оперативного вмешательства, когда в глаз вставляются микроскопические трубочки, по которым оттекает жидкость. Для этой же цели могут применяться микроскопические вкладыши.

Хирургические вмешательства при глаукоме сейчас очень хорошо разработаны, они производятся в условиях стационара быстро и безболезненно. Обычно цель таких операций – создать новый канал для оттока внутриглазной жидкости. Они выполняются в основном под местной анестезией, поэтому во время и после операции у больного нет болевых ощущений. Разумеется, в послеоперационном периоде возможно кратковременное ощущение дискомфорта и чувство «инородного тела» из-за наложенных хирургических швов.

Некоторое время после операции (обычно 1 месяц) необходимо закапывать специальные противовоспалительные капли, назначенные врачом. Чтобы послеоперационный период прошел успешно, следует помнить, что нельзя:

• спать на стороне оперированного глаза 2–3 недели;

• трогать глаз руками;

• подвергать его температурным перепадам;

• в первые 2–3 месяца посещать бани, сауны, бассейн;

• применять косметику для глаз в течение 1 месяца после операции;

• подвергать себя риску развития простудных и вирусных заболеваний (для этого стараться не бывать в многолюдных местах);

• в течение 1 месяца заниматься спортом и тяжелой физической работой.

Кроме того, следует регулировать свой стул для исключения натуживания, а пациентам с аденомой предстательной железы важно не напрягаться при мочеиспускании.

Многих больных интересует вопрос: исчезнет ли глаукома после операции навсегда? Увы, проведенная операция не избавляет от болезни. Она позволяет лишь приостановить ее прогрессирование и стойко нормализовать ВГД на длительное время. В ряде случаев возможно повторное повышение внутриглазного давления, причину которого может установить врач-офтальмолог и назначить соответствующее лечение. У больных глаукомой, к сожалению, не исключены повторные оперативные вмешательства.

Существует несколько типов антиглаукоматозных операций, которые имеют свои показания в зависимости от формы глаукомы. При закрытоугольной форме болезни применяется периферическая иридэктомия и иридоциклоретракция, при врожденной – гониотомия или варианты синустрабекулэктомии, при открытоугольной – многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств. При повторных оперативных вмешательствах проводят операции с использованием дренажей и антиметаболитов.

Выбор хирургического вмешательства связан с рядом факторов. К ним относятся:

• неэффективность уже примененных методов терапии;

• невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;

• невозможность достижения требуемого индивидуального целевого ВГД местными гипотензивными средствами или лазерной терапией;

• наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического;

• уровень риска при проведении той или иной операции.

Сроки проведения операций определяют, основываясь на данных клинических исследований (динамика ВГД, периметрия, оценка диска зрительного нерва). В ходе предоперационного обследования определяются место и характер воздействия. В зависимости от состояния угла передней камеры делается заключение о форме глаукомы, что является основанием для выбора метода оперативного вмешательства.

Обследование перед операцией включает проведение традиционных анализов, терапевтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта и других возможных очагов инфекции. Помните, что перед хирургическим вмешательством важно уменьшить нервно-психический стресс, обеспечить хороший сон, если необходимо – даже с помощью снотворных (о конкретных препаратах проконсультируйтесь со своим врачом). В случаях наличия хронических воспалительных заболеваний век и конъюнктивы накануне операции назначают инстилляции (закапывания) антибиотиков широкого спектра действия. (Кстати, при отсутствии каких-либо специальных показаний антибактериальную терапию не применяют ни накануне операции, ни в день ее выполнения.)

Для предупреждения интраоперационных осложнений (экспульсивная геморрагия, цилиохориоидальная отслойка и тому подобное), особенно при выполнении оперативных вмешательств со вскрытием глаза, накануне важно добиться максимального снижения внутриглазного давления. Целесообразно принять внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока, или диакарб 250 мг вечером перед операцией.

Лечение открытоугольной глаукомы

Наиболее распространены фильтрующие (проникающие и непроникающие) операции, такие как трабекулэктомия, синусотомия, которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.

Поскольку различные офтальмохирурги применяют многочисленные модификации антиглаукомных вмешательств, здесь мы приведем только классические методы хирургии.

Трабекулэктомия. На сегодняшний день широко распространенной операцией при первичной открытоугольной глаукоме является трабекулэктомия с формированием фистулы под склеральным лоскутом. Появление современных операционных микроскопов, микрохиургического инстументария и шовных материалов способствовало развитию многочисленных усовершенствований техники операции. Они включают модификации размера, формы и толщины склерального лоскута, особенности конъюнктивального лоскута (основанием к лимбу и основанием к своду конъюнктивы), сочетание с циклодиализом, вида склеральных швов, введение в переднюю камеру и под склеральный лоскут вискоэластичных препаратов, а также применение антиметаболитов и других препаратов, уменьшающих рубцевание.

Согласно экспертным оценкам, эффективность впервые выполненной фистулизирующей (то есть проникающей) операции на ранее не оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) составляет до 85 % в сроки до двух лет; однако критерии успеха вмешательств при этих оценках весьма разнообразны. В случае если эффективность оперативного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией недостаточна, следует прибегнуть к повторной операции.

Техники, объединенные термином «непроникающие вмешательства», различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере. Однако поскольку принцип операций сходен, то и осложнения и тактика ведения пациентов не имеют значительных различий. Они показаны при первичной открытоугольной глаукоме у пациентов с давлением цели 20 мм рт. ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.

Преимущества операций непроникающего типа:

• более низкий (относительно трабекулоэктомии) уровень интра– и постоперационных осложнений;

• возможность восстановления оттока внутриглазной жидкости по естественным путям (при вискоканалостомии).

Недостатки таких операций:

• гипотензивный эффект уступает таковому при трабекулоэктомии (в среднем на 2–4 мм рт. ст.);

• техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга;

• возможность развития эписклерального фиброза, приводящего к неудовлетворительному эффекту.

При проведении операций непроникающего типа требуется специальная подготовка, в частности назначается несколько видов терапии:

• противовоспалительная – закапывание антибактериальных и нестероидных или стероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 дней перед операцией;