Владимир Качесов - Основы интенсивной реабилитации. ДЦП
2.4. ПСИХИЧЕСКАЯ, ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. ПОВЕДЕНИЕ
Еще одной отличительной характеристикой человека и животных является психическая и интеллектуальная деятельность. «Синдромы задержки и патологии двигательного и психо-речевого развития у новорожденных и детей раннего возраста следует рассматривать как наиболее прогностически значимые для формирования в дальнейшем ДЦП» [12].
Общепринятый термин «психомоторное развитие» предопределяет первичность деятельности коры головного мозга, психической деятельности ребенка по сравнению с физическим развитием. Поэтому, на современном этапе, лечение детей с ДЦП направлено на регуляцию деятельности головного мозга (ноотропы, церебролизин, противосудорожные препараты).
Рассмотрим этот аспект подробнее. Исходя из теории П. К. Анохина о саморегулирующихся системах, кора головного мозга и поперечно-полосатая мускулатура — это единый замкнутый саморегулирующийся цикл. Кора головного мозга является поздним (но не последним!) продуктом органогенеза [5, 14]. Реакции коры головного мозга ребенка формируются под влиянием социальных факторов, воспитания, питания, заболеваний, то есть информации, поступающей из внешней среды. Сенсорная депривация первичного и вторичного генеза у детей с ДЦП [8, 12] формирует их своеобразный мыслительный процесс, интеллект, достаточный для сохранения гомеостаза в создаваемых для них искусственных условиях, но зачастую недостаточный для выживания среди людей с нормальной двигательной активностью.
Адекватность ответа, то есть правильность реакции головного мозга, в конечном итоге можно оценивать по мышечному сокращению. Сила и амплитуда мышечного сокращения контролируется органами чувств самого ребенка [1, 13, 15]. У детей с ДЦП наблюдаются различные виды нарушения чувствительности, поэтому они не в состоянии адекватно реагировать на внешние раздражители.
Мыслительная деятельность — это анализ поступающей и поступившей ранее информации. Следствием мыслительной деятельности также является появление серии мышечных сокращений — поведенческих реакций, приводящих к сохранению гомеостаза, выживаемости, в конкретных условиях.
Мышечные сокращения, возникшие в ответ на информацию, поступившую с чувствительных нейронов, формируют потоки информации с гамма-рецепторов, также воздействующие на кору головного мозга. Общие потоки информации по направлению к головному мозгу и обратно к эффекторам после серии мышечных сокращений переводят живую систему-человека в состояние покоя, отличающееся от предыдущего состояния [11]. Если новое состояние, по мнению наблюдателя, лучше предыдущего, то наблюдатель (врач, педагог) делает вывод, что ребенок мыслит правильно. Этот пример подчеркивает, что мыслительный процесс не возникает сам по себе, а лишь является следствием поступления информации из внешней среды.
Из вышесказанного следует, что термин «моторнопсихическое развитие» более применим и правомерен для детей с ДЦП, чем «психомоторное развитие».
Поведение. В психофизиологическом аспекте, поведение животных и человека — это оптимальные программы мышечных сокращений, ответных реакций на внешний раздражитель с минимальными затратами энергии.
Например, при гиперкинезах и спастических параличах у детей с ДЦП наблюдаются неадекватные по затратам энергии мышечные сокращения. Искаженный усиленный беспрерывный сигнал с периферии регистрируется в различных отделах головного мозга, как застойный очаг возбуждения, и дает неправильную информацию об окружающей действительности. Такая искаженная информация приводит к неправильному развитию коры головного мозга как промежуточного звена в циклическом процессе восприятия, анализа и реализации полученной информации. Искаженная информация с периферии приводит к неадекватным реакциям ребенка. У детей с ДЦП помимо двигательных нарушений наблюдаются различные неадекватные эмоциональные всплески: плаксивость, истеричность или, наоборот, заторможенность.
Генетически детерминированные программы поведенческих реакций ребенка проявляются в виде безусловных рефлексов и инстинктов [10, 12, 14, 16]. Появление условных рефлексов (поведения) в онтогенезе обусловлено изменением факторов внешней среды: воспитанием и импринтингом. Импринтинг (подражание окружающим ребенка людям) выражен у детей в норме до 5—7 лет и убывает с развитием сознания, накоплением личного опыта и критического восприятия окружающей действительности. Основная масса детей с ДЦП отстает в своем развитии, и сроки импринтинга у них увеличены в связи с задержкой моторнопсихического развития. Воспитание их происходит в среде, специально созданной для них (специализированные ДДУ и школы), среди таких же детей с ДЦП, поэтому они зачастую имеют отклонения в поведении не только первичного, но и вторичного характера [12]. Они копируют поведение друг друга, так как копировать больше некого. Эти факторы следует учитывать при создании реабилитационных педагогических программ.
Добиваясь восстановления адекватной чувствительности, формируя правильные движения у детей с ДЦП, обучая ребенка правилам поведения в среде обычных здоровых детей, можно быстро достичь желаемых результатов.
2.5. МЕХАНИЗМ РЕЦИПРОКНОЙ ИННЕРВАЦИИ
Дисбаланс мускулатуры, проявляемый в виде нарушения позотонических рефлексов и невозможности совершать произвольные движения, является синдромокомплексом ДЦП. О нарушении координированной работы поперечно-полосатой мускулатуры пишут все исследователи, изучающие проблему ДЦП, но вовлечение в процесс поперечно-полосатой мускулатуры рассматривается ими как следствие первичных патологических изменений в головном мозге [12].
Считается, что при ДЦП нарушается влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного мозга, что приводит к патологическому характеру развития произвольной моторики [8]. Однако не всегда поражение структур головного мозга приводит к нарушению произвольных движений и спастическим параличам. Об этом свидетельствуют многочисленные случаи из травматологической и нейрохирургической практики, когда явное повреждение структур головного мозга не приводит к возникновению клиники, хотя бы отдаленно напоминающей ДЦП. Очевидно, что нарушения координированных движений при ДЦП обусловлены и другими причинами, одной из которых является нарушение механизма реципрокной иннервации [1, 2, 4, 6, 14—16].
Известно, что мышечное сокращение невозможно без наличия элементарной рефлекторной дуги, центры которой лежат в спинном мозге (10). Вся содружественная работа поперечно-полосатой мускулатуры организма ребенка и взрослого человека регулируется механизмом реципрокной иннервации.
Реципрокная иннервация — сопряженная иннервация, рефлекторный механизм координации двигательных актов, обеспечивающий согласованную деятельность мышц антагонистов (сгибатели — разгибатели, пронаторы — супинаторы, отводящие — приводящие мышцы). Суть реципрокной иннервации заключается в том, что рефлекторное возбуждение в группе нервных клеток, иннервирующих определенные мышцы, сопровождается реципрокным (сопряженным) торможением активности в других клетках, функционально связанных с антагонистами. Такое торможение с участием промежуточного нейрона Реншоу, выполняющего функцию релейного переключателя, ведет к расслаблению мышц антагонистов. Таким образом, нервные центры мышц антагонистов находятся в противофазах при выполнении многих двигательных актов [14—16].
Простейшим примером, демонстрирующим механизм реципрокной иннервации, является процесс сгибания и разгибания конечности в любом суставе. В тот момент, когда в спинном мозге с чувствительного нейрона происходит передача импульса на двигательный нейрон осуществляющего иннервацию сгибателя, одновременно происходит передача тормозящего импульса на вставочный нейрон Реншоу, связанный с разгибателем. Торможение мотонейрона, иннервирующего разгибатель, обеспечивает пассивное расслабление разгибателя во время сокращения сгибателя. Такая же последовательность наблюдается при сокращении разгибателя и расслаблении сгибателя. Это упрощенная схема, но она помогает понять сложный, четко координированный процесс, называемый реципрокной иннервацией.
Механизм реципрокной иннервации обеспечивает возможность осуществления организмом координированных движений: ходьба, писание, движение глаз [1, 2, 14—16].
За счет этого механизма происходит сгибание и разгибание конечностей в суставах. Если ребенок ползает или идет, работает механизм реципрокной иннервации, попеременно вызывая сокращение сгибателей и разгибателей конечностей, сгибателей и разгибателей туловища в сагиттальных и фронтальных плоскостях.
