Антон Кемпинский - Психология шизофрении
Длительные состояния кататонического возбуждения либо ступора благодаря применению электрошока и нейролептиков стали явлением достаточно редкими. Менее же выраженные формы гиперкинетической или гипокинетической кататонии, определяемые как субкататонические состояния, встречаются довольно часто. Симптомы при этом менее драматические. Состояния заторможенности встречаются чаще, нежели возбуждения. Такие больные крайне медлительны, малоподвижны; у них маскоподобные лица; говорят мало, речь тихая, слабо модулированная. Их высказывания часто ограничиваются лаконичными «да» либо «нет». Время они проводят в бездействии, лежа в постели, либо бесцельно ходят вперед и назад, часами смотрят в окно.
Состояние кататонической заторможенности нередко прерывается преходящим состоянием возбуждения. Больной вдруг становится чрезмерно подвижным, многословным и даже агрессивным. Это не есть, однако, двигательное возбуждение маниакального типа, обусловленное повышенной жизненной динамикой, при котором интеракция с окружением ускорена, а не прервана. Поэтому маниакальная подвижность имеет плавный и целенаправленный в смысле связи с конкретной ситуацией характер. Кататоническая же чрезмерная подвижность воспринимается наблюдателем как ряд не связанных между собой бесцельных движений, оторванных от актуальной ситуации. Гримасы, жесты, ходьба не имеют какой-либо цели, как бы выбрасываются в пустоту, они не связаны с тем, что происходит вокруг, и потому производят странное впечатление. Неизвестно, почему больной выполняет какой-то жест, кривит лицо и т. д. Нужно было бы войти в мир больного, чтобы иметь возможность понять его двигательную экспрессию. Иногда те же самые жесты, гримасы, слова или короткие предложения повторяются с орнаментальной регулярностью независимо от внешней ситуации (упоминавшаяся ранее персеверация).
Хаотичность, бесцельность и отсутствие связи с актуальной ситуацией ясно обнаруживаются также в высшей форме движения, т, е. в речи. Шизофреническое разрушение структуры речи определяется как нарушение ассоциативности (dissociatio). Это нарушение является одним из осевых симптомов шизофрении, характерным не только для кататонической, но также и для остальных ее форм. В случае кататонии, как наиболее остро протекающей формы шизофрении, дезорганизация (schizis) охватывает низшие формы движения, в то время как речь, представляющая наивысшую и наиболее тонко организованную форму движения, подвергается расщеплению также и при других, менее бурно протекающих формах шизофрении. Степень разрушения ассоциативных связей может быть разная — от незначительной, когда можно понять отдельные предложения, но в итоге неясно, что хочет сказать больной, до так называемого «словесного салата», когда речь состоит из отдельных, не связанных в предложения, слов, представляющих, главным образом, неологизмы и персеверирующие выражения или окрики и даже отдельные слоги.
При кататонии наблюдается значительно больше вегетативно-эндокринных нарушений сравнительно с другими формами шизофрении. О расширении зрачков уже упоминалось. Ладони и ступни ног часто становятся синими и холодными. Причиной может быть не только длительное нахождение в неудобной позе (эти изменения могут появиться уже в начальном периоде ступора), но и сосудисто-двигательные нарушения. Кожа лица становится жирной вследствие усиленной себореи, подобно тому, как это бывает в случаях воспаления мозга. Типичная для шизофрении задержка менструации у женщин чаще всего случается при ее кататонической форме. Нарушения сна и аппетита при кататонии также бывают выраженными наиболее драматически. Лабораторные исследования позволяют выявить наиболее тонкие проявления нарушения физиологического и биохимического равновесия. Нарушения при кататонической форме бывают более сильными сравнительно с другими формами и потому такие случаи представляют самый благодатный материал для исследований подобного типа.
Бурно протекающий психоз кататонического типа может закончиться смертельным исходом, хотя, к счастью, такие случаи бывают нечасто.(6)
Характерной чертой является отсутствие патологоанатомических изменений, которые можно было бы признать причиной смерти. Результат вскрытия чаще всего бывает негативным. Причиной смерти, вероятнее всего, является бурный разряд нейроэндокринной системы, подобно тому как это бывает в случаях так называемой «смерти Вуду».(7)
Диагностические трудности представляет дифференциация состояния кататонии от острого органического психоза, от эпилептического психоза, от циклофрении (гиперкинетическую форму можно спутать с маниакальной фазой, а гипокинетическую — с депрессивной), наконец, от реактивного психоза, особенно истерического типа, протекающего бурно и с сужением сознания.
Подробная беседа с окружающими больного и обстоятельное соматическое обследование, особенно неврологическое, плюс соответствующие лабораторные обследования (анализ мочи и крови на возможные токсические факторы, исследование спинномозговой жидкости, электроэнцефалография) в общем позволяют поставить правильный диагноз.
Прогноз в случае кататонии обычно бывает более оптимистическим, по сравнению с гебефренической, простой и затяжной параноидной формами. Прогноз при шизофрении в общем дело нелегкое и рискованное, т. к. зависит от слишком большого числа факторов, которые невозможно предусмотреть. Считается, однако, что, чем более бурно протекает начало болезни и чем богаче тематика болезненного мира — чем выраженное преобладает продуцирование над деструкцией, — тем более оптимистическим может быть прогноз.
Зато в случае кататонической шизофрении чаще, по сравнению с другими ее формами, наблюдаются рецидивы заболевания; болезненный процесс бывает, следовательно, циклическим, что может создавать трудности в плане дифференцирования этой формы шизофрении от циклофренического психоза.
Вопреки тому страху, который кататонический больной возбуждает у окружающих, он не представляет большой опасности в плане сохранения правопорядка. Вся его двигательная активность слишком хаотична и бесцельна, чтобы представлять большую опасность. Притом соответствующий подход к больному, без страха и агрессии, может легко его успокоить. Однако в случаях как гиперкинетической, так и гипокинетической формы всегда существует опасность самоубийства либо самолечения.
Бредовая форма
Существенной особенностью бредовой формы является изменение структуры как собственного (внутреннего), так и окружающего мира. В принципе это характерно для любой формы шизофрении. Выдающийся современный французский психиатр Г. Эй(8) считает бред осевым симптомом шизофрении. Но в случае других форм изменение структуры, которое, быть может, лучше всего выражает ощущение больного, что он сам стал другим, а вместе с ним и весь мир, заслоняется выражением пустоты, как при простой и гебефренической формах, либо драматическим двигательным разрядом, как при кататонической форме. Помимо того, структура при всех этих формах бывает менее замкнутой, более разбитой, и вследствие этого с большим трудом поддающейся описанию. К этому добавляется трудность контакта; больной не умеет выразить то, что он переживает, и в результате все больше замыкается в себе, либо стремится к разрядке посредством более примитивных, чем речь, двигательных форм активности.
Бредовая форма обычно встречается в более позднем возрасте, сравнительно с другими формами шизофрении. К концу юношеского периода личность бывает более консолидированной, а способы экспрессии лучше развиты, нежели в его начале. Вероятно, поэтому при шизофреническом бреде преобладают вербальные способы выражения переживаний; «фасад» личности оказывается лучше сохранившимся. Случается, что больной не вызывает подозрений своим поведением у окружающих до тех пор, пока не начинает рассказывать о своих наиболее личных переживаниях. Трудности контакта иногда возникают по вине врача, если он не умеет завоевать доверие больного и прочувствовать его переживания, удовлетворяясь определением наиболее заметных изменений в его поведении. Тот факт, что в последние годы диагноз бредовой шизофрении ставится чаще, чем раньше (около 70 % всех случаев шизофрении), объясняется в определенной мере тем, что благодаря использованию нейролептиков контакт с больными стал более легким. Если прежде наиболее впечатляющим моментом была главным образом кататоническая и гебефреническая экспрессия, то в настоящее время — это изменение структуры собственного (внутреннего) и внешнего мира.
Слово «paranoia» происходит от греческого «para» — рядом, возле, вопреки, наперекор, ложно, и «noos» — ум, разум, смысл. Этому термину соответствуют польское «obled» — сумасшествие, помешательство, русское «сумасшествие» и т. п. Следовательно, он означает то, что нечто случилось с разумом человека, который свернул с общей человеческой дороги.
