Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
При поступлении «формален, малодоступен», неохотно говорит, что за ним следят милиция и КГБ, у которых «мало работы и они охотятся за рядовыми людьми, чтобы продвинуться по службе». В его комнате «датчики», фиксирующие «все звуковые колебания» и их «ретранслирующие», производится «съемка в инфракрасных лучах» и передача изображений по телевидению. Сосед этажом выше «специально провоцирует» его, стучит, «делает только вид, что чинит обувь», тоже участвует в слежке. Сам больной никаких мер против своих «преследователей» не предпринимает, так как это приведет только к тому, что его «объявят сумасшедшим». «Склонен к рассуждательству» (по оценке врача диспансера), к разговорам о возможностях современной науки (в связи с его «преследованием»).
Впервые лечится нейролептиками. В течение трех дней был тревожен, призывал врачей обратить внимание на то, что делается в отделении. В следующую неделю настроение приподнятое, делает среди коридора зарядку, «назойлив» в обращениях к врачу. При выписке признает, что ему, возможно, «кое-что показалось», но критики к бреду нет.
В 1970 г. проходил судебно-психиатрическую экспертизу (в связи с тем, что человек, пострадавший от него в 1967 г., подал в суд на взыскание алиментов по нетрудоспособности). Был признан невменяемым в момент совершения правонарушения. Во время экспертизы утверждал, что за ним действительно «в большей или меньшей степени» следят, был малодоступен в беседе с экспертами.
В последующем попытался при переезде скрыться от диспансера, дал ложный адрес. Встретил в этом отношении сочувствие родственников, которые объясняют свою позицию тем, что после каждого посещения психиатров он «надолго выбивается из колеи». Визитом обследователя был крайне встревожен и напуган: на лбу крупный пот, руки дрожат, взгляд прячет. Отложил посещение на более поздний срок, вызвал к назначенному дню родных: чтобы те присутствовали при встрече. От беседы устранился, хотя держался внешне «пристойно». При случайной встрече во дворе выглядит безразличным, отрешенным, подавленным; движения скованные, походка угловатая (А).
Отметим в этом случае начало процесса с реактивной депрессии после смерти близкого человека: эта реакция с самого начала отличалась «чрезмерностью», «взрослостью», «безутешностью» и постепенно и без улучшения в состоянии трансформировалась в обострение шизофрении. В чем-то созвучна этой изначальной ранимости продолжающаяся реактивная лабильность состояния больного, его зависимость от внешних обстоятельств, «хрупкость», «ломкость» под влиянием психотравмирующих воздействий и просто — перемен в обыденной жизни. В остальном это как будто бы вполне типичный случай параноидной шизофрении.
Набл.2. Мальчик 13 лет. Бабка по матери описана ниже в разделе вялотекущей шизофрении (набл.10), она психиатрами не наблюдалась. Мать больного (набл.52) некритична к бреду своей матери: говорит, что не обращает на него внимания; настроена «сама лечить сына», считает, что пребывание в детском стационаре ему только навредило.
Мальчик с рождения был невероятно криклив, плакал днем и ночью, отличался плохим аппетитом и рано появившимися «странностями» в поведении и во всем своем облике: выглядел безучастным, держался уединенно, фантазировал, ни с кем не делился своими переживаниями. Услышав сказку про «Дива», «волшебника с рогами», стал постоянно его бояться и одновременно все время старался представить его себе; пугался темноты, но тянуло в места, где «может быть Див». Никому о «Диве» не говорил, пока (заболев уже явно) не перестал его бояться. Справлялся с учебными нагрузками, хотя по характеристике учителя был слишком нервным, необщительным и замкнутым, очень болезненно реагировал на школьные оценки.
В 9 лет появились многочисленные навязчивые, простые и более сложные, движения: дул на предметы вокруг; входя в магазин, обязательно касался незнакомых людей; перекрещивал бабушку; плевал на руки; передергивался, как если бы мешала одежда; ходил особым образом, не сгибая ног в коленях; издавал время от времени неясные гортанные звуки. В связи с навязчивостями родные обратились к психиатрам. Рассказал на приеме, что прежде боялся «Дива», его тени, видит ее и теперь, но она больше не пугает; о навязчивых движениях умолчал. Во время этого посещения смотрел в сторону, усиленно моргал, голос вне связи с разговором вдруг приобретал дурашливые ноты. Был назначен аминазин, затем мажептил. Лечение не дало отчетливого эффекта: одни навязчивости ослабевали, другие возрастали в силе — одно время стал меньше «дуть», но чаще «загребал руками», подергивался, начал по нескольку раз подряд подниматься на этаж и с него спускаться. Стал хуже учиться, «пропала память» на уроки. После отмены препаратов последние явления как будто бы уменьшились.
С 10 лет стал заметно бояться людей — в особенности взрослых ребят во дворе: не подходил к ним, подолгу стоял в отдалении. Стал черствее в отношении к домашним, безжалостно «мучил» их, без конца заставляя выполнять противоречивые, взаимоисключающие требования: «сядь-не садись», «дыши-не дыши» — при отказе следовать его командам возбуждался. Вновь был осмотрен в диспансере — был и здесь взбудоражен, прыгал, несколько раз без приглашения ворвался в кабинет к врачу, повторяя одни и те же фразы: «Я очень нервный», «я не люблю играть с ребятами», «люблю в страшные места ходить, где Див сидит!»
Был направлен в детский стационар. Здесь при поступлении жалуется на пустоту в голове; кажется, что кто-то идет за ним, зовет его по имени. Две-три недели был в постоянном движении, импульсивен, с массой навязчивостей; в последующем более спокоен, вял, жаловался на то, что у него «сохнут мозги», болит сердце. Был выписан, но вскоре вновь наросло возбуждение: приставал к девочкам, неожиданно разбил дома окно. В течение года после второй выписки к врачам не обращались. Учился на дому, кончил 5 классов. Избегал всяких встреч с людьми, обходил стороной дворовые компании, старался незаметно проскользнуть мимо, подолгу ждал в стороне, когда у подъезда никого не будет. Родители замечали вместе с тем, что он украдкой и с любопытством следит за тем, что делают во дворе его сверстники, наблюдал за ними «из укрытия». Продолжались навязчивости и разного рода стереотипии в поведении: «назойливо» задавал одни и те же вопросы, требуя одних положительных ответов, часами подряд бил мячом о стенку в комнате. Лечился несистематически и с незначительным успехом — френолоном и галоперидолом. Кончил в таком состоянии на дому 7 классов. В последнее время к прежним расстройствам присоединились новые: ищет всюду старую мебель, ходит по домам, предназначенным на слом, тащит оттуда всяческую рухлядь, совершенно захламил ею квартиру. Во время визита врача отказался к нему выйти, спрятался в темной кладовке, сидел там в напряженной, скованной позе: полусогнувшись, держа руки перед собой на коленях, с выражением затаенного страха на лице, не ответил ни на один вопрос врача (А).
Мы не считаем необходимым обосновывать диагностику там, где диагноз был выставлен не нами и где у нас нет к нему замечаний. Переходим к следующему случаю.
Набл. З. Женщина 61 года. Отец — белорус, крестьянин, человек необщительный, «неласковый», любил выпить на чужой счет. Мать — еврейка, добрая, спокойная, выдержанная, «умная», «посвятила себя детям». Братья и сестры здоровы.
Себя характеризует в детстве веселой и «задорной», но это — в привычных, домашних условиях, на улице же вела себя стеснительно, «держалась на втором плане». Училась с ленцой, средне, но мечтала о дальнейшей учебе, хотела стать учительницей. Имела со школьных лет одну близкую подругу, с которой всем делилась, и, когда та вышла замуж и отдалилась от нее, стала доверять свои переживания одной матери.
В 17 лет уехала с сестрой в Москву, потому что отец запретил дальнейшую учебу и заставлял работать по хозяйству. Чтобы иметь рабочий стаж для поступления в институт, пошла на фабрику мотальщицей и проработала здесь 20 лет кряду. В 19 лет вступила в партию, была пропагандистом, проводила в цеху политбеседы и читки газет, училась в вечерней совпартшколе. Жила с сестрой. Мужских знакомств не было, что объясняла всем тем, что не имела своей комнаты и с ней — возможности выйти замуж. Много работала, уставала, после работы шла домой. Дружила на фабрике лишь с одной работницей, страдавшей тугоухостью: говорить с ней надо было очень громко и четко — другие от этого уставали, она нет.
Впервые заболела психически в 35 лет, в начале войны. Было необычное для нее приподнятое, радостное настроение: после короткого знакомства сошлась с офицером, который был «добрый и хороший, приносил фрукты». Через 2 недели состояние изменилось: сделалась тосклива, растеряна, повторяла, что ее муж умер, «с ним случилось плохое», плакала, «говорила сама не знаю что». Была стационирована, вскоре взята сестрой «под расписку», но дома оставалась тосклива, неподвижна — была возвращена в больницу. Ей казалось тогда, что у нее омертвели руки и ноги, что она лежит мертвая в гробу. Приступ в общей сложности длился около полутора лет. По выписке из больницы, по данным амбулаторной карты, была тосклива, в чем-то себя обвиняла; то говорила, что у нее пропало что-то важное на работе, то подозревала «мужа» в неверности, хотела идти к нему на фронт. Временами делалась особенно растеряна, испытывала страхи — состояние было вообще очень изменчиво. Несколько дней лежала, не вставала с постели, лежа пыталась покончить с собой: царапала горло ложкой, старалась проглотить ее, затянуться носовым платком; видела на стене «лейтенантов», портрет Сталина. Через неделю: возбуждена, бьет домашних, активно противится попыткам повторного стационирования. Еще через две недели: настроение повышено, с дурашливостью и «разорванностью речи»; через 3 недели вновь плачет, тревожна, растерянна: состояние сходно с тем, что было раньше. Временами «забывала о страхах», вставала, начинала заниматься хозяйством, но оставалась неразговорчива, медлительна, погружена в свои переживания. С 1944 г. — на инвалидности 3 группы.
