Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Круг олигофрений мы добавили, так сказать, от себя, сами. В приведенной выше цитате из П. Б. Ганнушкина примечательно окончание отрывка: «круг циклоидный, круг шизоидный, эпилептоидный и т. д.» — где это знаменательное «и т. д.» следует за тем, как автор отказал в самостоятельности истерическому и паранойяльному кругу наследования. Что может быть еще отнесено к элементарным кругам психиатрической наследственной патологии, когда основные претенденты на эту роль столь решительным образом отвергнуты? Олигофрения безусловно может притязать на это место. Она отвечает двум основным требованиям, предъявляемым к такого рода кандидатам: во-первых, преимущественно наследственна и, во-вторых, может существовать и передаваться в виде элементарного, самостоятельного и самодостаточного симптомокомплекса. Это не снимает того факта, что в большинстве случаев и олигофрения существует не в «чистом виде», а в составе более сложных психопатологических образований — чаще всего с шизофреноподобными и эпилептиформными «ингредиентами», но сам факт ее изолированного и целостного бытия и наследования бесспорен. Стало быть, к трем кругам наследования, которые перечислил П. Б. Ганнушкин, мы прибавили четвертый, «олигофренный», и сгруппировали вокруг этих «центров кристаллизации» всю выявленную нами эндогенную патологию.
По-видимому, возможно выделение и других «кругов наследования», но нам, в силу малого объема выборки, хватило и четырех названных. Стоящие за ними причинные факторы обнаруживают свое действие на самых ранних этапах развития, прямо и явно сказываются на всем психическом облике и развитии индивида и имеют поэтому самое широкое распространение в популяции.
Подобно другим авторам, работавшим в этой области, мы разделили также весь материал, независимо от нозологии, на группы по степени тяжести расстройств. В этом делении:
к группе А отнесены тяжелые случаи заболеваний — манифестные психозы, текущие непрерывно или с частыми обострениями, деменция и олигофрения тяжелых степеней, алкогольная деградация с психозами и т. д.;
В — более благоприятные формы психозов, с редкими обострениями или вялым течением, психоорганический синдром без явного слабоумия;
С — клинически очерченные психопатические (психопатоподобные) и невротические (неврозоподобные) расстройства, случаи алкоголизма с умеренной психопатизацией, неосложненная дебильность и т. д.;
Д — «компенсированные», практически здоровые лица с «отдельными» психопатическими и невротическими чертами, бытовое пьянство и пр.
Последняя группа рассмотрена нами лишь в общих чертах и почти не снабжена индивидуальными портретами. Отнесение к той или иной категории производилось по совокупной тяжести расстройств и обозначалось соответствующей буквой в конце историй болезни и жизнеописаний.
Эндогении. Шизофренный круг патологии
В эту группу были отнесены случаи, где психическая патология определялась, явно и преимущественно, наследственными задатками, что следовало из ее раннего начала и семейного отягощения сходными расстройствами. Это не означало, что иные воздействия (органические или психогенные) не имели в этих случаях места или даже — существенного значения в развитии клинической картины, но они представлялись второстепенными по отношению к этой главной производящей явление причине — хотя вопрос о такого рода приоритетах, во-первых, сложен вообще и, во-вторых, часто не может быть решен положительно в том или ином отдельном случае, когда можно, вслед за патанатомами, говорить о «конкурирующих» заболеваниях или причинах того или иного страдания или состояния. Поскольку все случаи так или иначе документированы, читатель сможет составить собственное мнение об обоснованности диагноза и степени тяжести психического расстройства.
ШИЗОФРЕННЫЙ КРУГ ПАТОЛОГИИ
Невозможно дать сколько-нибудь полный обзор того, что написано о «шизофреническом спектре расстройств», охватывающем в настоящее время большую часть врачуемой и опекаемой психиатрами патологии. Исследователи, занимавшиеся стертыми формами шизофрении, семьями шизофреников и проблемой шизоидии, сходились, в общем и целом, в признании генетического единства и родства манифестной, стертой (вялотекущая) и скрытой (латентная шизофрения и генуинная шизоидия) форм шизофренического процесса. Таковы, например, выводы генеалогических работ школы Rudin, E. Bleuler, советских исследователей разных лет, из которых последние и наиболее документированные принадлежат школе А. В. Снежневского. Выводы эти подтверждаются близнецовыми исследованиями — в частности, материалами дискордантных по манифестной шизофрении однояйцевых пар: K. Planansky, H. Mitsuda и T. Fukuda, E. Essen-Moller (цит. по В. Д. Москаленко) и др., где близнецы, дискордантные (различающиеся) по острому психозу, оказывались конкордантны по стертой неврозо- и психопатоподобной симптоматике, тождественной или очень близкой той, какая наблюдается при вялотекущей и «латентной» шизофрении.
Многие авторы сосредотачивались на выделении «собственно шизофренического начала»: внутреннего единства, определяющего родство и внешнее подобие лиц шизофренического круга, — единой для всех членов этой группы патогенетической общности, «элементарной первоосновы» клинической патологии. В классической психиатрии это движение мысли привело к выделению симптомов «первого и второго ранга» шизофрении K. Schneider, понятию интрапсихической атаксии E. Stransky, основных синдромов E. Bleuler. Шизофренологи, обращающиеся к эпидемиологическому методу, изучают то, что можно назвать феноменом последовательного разбавления, разведения шизофренной симптоматики в популяции. По мере упрощения и вымывания острых (во многом случайных) симптомов в стертых и латентных формах обнажается то, что неразрывно свойственно, имманентно присуще данному процессу. Э. Кречмер, со свойственной ему яркой образностью слога, так описывал эту цельность шизофренно-шизоидного круга патологии:
«Если мы приучимся одновременно с психозом тщательно изучать всю личность больного и индивидуальность его родственников, то тотчас испытываем чувство: все они слеплены из одного теста. Все, что в скачкообразных переходах, причудах наших кататонических пациентов катастрофически прорывается как бред преследования, абсурдная система мышления, заторможенность, окаменелое оцепенение, враждебный аутизм, негативизм и мутизм, — все это скользит, как spiritus familiaris (семейный дух), в различных оттенках, здоровых и патологических вариантах в родне: в форме педантов, совестливых скупцов, мрачно настроенных, боящихся жизни изобретателей, в их застенчивой нежной боязливости, неверии, молчаливости, угрюмом человеконенавистничестве». И в другом месте, утверждая единство шизофренического круга патологии: «Шизофрения в шизоидах имеет свою абортивную форму, а в шизотимах свой характерологический рудимент».
П. Б. Ганнушкин (он, как известно, является главным авторитетом в области малой психиатрии в отечественной науке) видел эту специфику шизофренического процесса в кататоническом синдроме и, вслед за E. Stransky и другими авторами, в определенной мере отождествлял шизофрению с кататонией: «Подобно тому, как есть особый склад, предрасполагающий к маниакально-депрессивному психозу, точно так же существуют индивидуумы, предрасположенные к реакциям в форме кататонии, resp. шизофрении (кататонический, или шизофренический, тип вырождения)». Это цитата из Stransky, но подобное отождествление встречается у П. Б. Ганнушкина и в собственной речи: «шизофренический, resp. кататонический симптомокомплекс». Согласно этой точке зрения, характерное шизофреническое лицо и «нутро» болезни — кататонической природы и в стертых случаях представляет собой микрокататонический синдром, или малую кататонию: вся характерная двигательная неловкость, «рассеянность», поведенческая парадоксальность, необычность лиц, относимых к широкой группе шизоидов, или «verschroben», не что иное как кататония на субклиническом или латентном уровне. Нетрудно заметить, что и в приведенном выше отрывке из Кречмера шизоидность тоже рисуется кататоническими красками. Впрочем, кататонический ряд симптомов — это как бы внешняя оболочка патологии при шизофрении, «изнутри» она дополняется расстройствами параноидного спектра и его предвестниками, растущими из общего с кататонией корня: оппозиционизм, аутистическая «установка» и «инакость» мышления, склонность к бредообразованию, к идеям отношения, особенности речи, которые едва ли не в равной степени можно считать как предкататоническими, так и предпараноидными расстройствами. (Правда, П. Б. Ганнушкин, вслед за E. Bleuler, расширяет феноменологические проявления и границы этой болезни и считает возможным отнести к шизоидии также синдром «врожденной эмоциональной бедности» или «тупости», но оговаривается, что эта черта свойственна шизоидам, находящимся на грани с «антисоциальными» психопатами. Последние для него, по-видимому, сборная группа, захватывающая и иные наследственные конъюнктуры — с грубым повреждением инстинктивной жизни на самых ранних этапах психического развития.)
