Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
– Это вы молодец, что решили. Владимир Сергеевич, а давно болит?
– Да вот третью неделю. Еще и опухать, зараза, стала.
Три недели – это много или мало? По меркам ревматолога – совсем чуть-чуть. А для человека с ежедневными болями – это двадцать один день без сна. Много. Долго. Достаточно для того, чтобы сдаться.
– Руководить я и из дома могу. Да только думать ни о чем, кроме этой коленки проклятой, не могу. Спать не могу. Злой стал, как черт. С утра на дочку наорал. Вот, – разводит руками, – здоровый дяденька – на десятилетнюю девочку.
– А с чего все началось? Резко заболело? Травма, может, была? – начинаю я диагностический поиск.
Моноартрит у молодого пациента-мужчины. В голове версии – реактивный артрит? Подагра? Посттравматический артрит?
– Вы знаете, началось действительно резко. Утром проснулся – и с трудом встал на ногу. Но разошелся минут за пятнадцать – и забыл. До следующего утра.
– А что было накануне? Того самого дня? Катаральных симптомов не было: сопли, кашель, температура? Кишечные инфекции с рвотой, диареей? Или, может, урологические проблемы?
– Докладываю по порядку. Никаких ОРВИ не было последние полгода. По урологии – тоже чисто. Мы с женой второго ребенка планируем, я только от уролога-андролога вернулся. Меня там – ух-х-х! – всего проверили, аж искры из глаз, – смеется и закатывает глаза к потолку.
Я себе в блокнотике ставлю прочерки против возможных причин артрита.
– А может, какие-то пищевые разнообразия и нагрузки? Застолье? Алкогольные возлияния? – Это я в голове держу подагрический приступ.
– Да мы ж на ПП, доктор. Планирование ребенка – дело серьезное. Жена так считает. – Владимир Сергеевич делает очень серьезное лицо и после – закатывает глаза к потолку. – Алкоголя месяца два как не было.
Еще один прочерк в блокнотике.
– А ПП в вашем исполнении – это как? Белковая диета? Ограничение калорий?
– Ой нет, у нас средиземноморская диета. И для холестерина полезная, и вкусная. Я доволен. На куриных грудках я б долго не продержался.
И снова промах. На белковой диете был бы вероятен дебют подагры.
– А накануне… Встреча с партнерами была. Но не в ресторане, нет. Я не любитель живот наедать на переговорах. Ну и ПП у нас. А, я ж говорил, простите, – смеется он. Смеются мужички на соседних койках. Смеюсь я.
– Вы перестанете смеяться, когда Наташка мне контейнеры свои притащит. Облизываться будете и просить поделиться. – Это он соседям по палате. – Короче, у нас поединок был. На футбольном поле. Вспомнил былое. Тряхнул, так сказать. Стариной.
Ага! Вот это интересно.
– То есть была нагрузка. После большого перерыва?
– Да, я год мяч не гонял. Но помнят ноги. Разбили мы в пух и прах проклятых конкурентов. Разбили!
Помечаю себе в блокнотик пункт «физ. нагрузка накануне».
– А вы что, думаете, я себе там связки все порвал, да? – заглядывает ко мне через плечо Владимир Сергеевич.
– Пока это одна из версий. С утра сдаем анализы. И вы мне покажите ваш архив, что вы там с урологом обследовали, ладно?
– А вот, пожалуйста, доктор. Том первый и том второй. – Пациент передает мне две папочки.
Действительно, никаких инфекций не обнаружено. Воспалительных изменений нет. Даже биохимия развернутая. И там все хорошо.
Даже мочевая кислота. Что особенно ценно. Нормальный уровень мочевой кислоты на фоне приступа подагры может сбить с толку. Вся мочевая кислота там – в суставе.
А у нас для сравнения – готовенький показатель – на фоне полного здоровья.
Итак, версия с постнагрузочным артритом самая вероятная. А может, даже и посттравматическим.
Рентген сустава – на зависть всему отделению.
– Давненько я норму не описывала, – удивлена рентгенолог. Любуется снимком. А я себе сфотографирую для архива – курсантам показывать.
На УЗИ – жидкость в суставе и околосуставной сумке. Отек синовиальной оболочки – она выстилает сустав изнутри. Связки целые. Мениски – тоже. О чем радостно сообщаю пациенту.
– Елена Александровна, и что с этим делать?
– У нас воспаление в суставе. После нагрузки. Нагрузки убрать. Воспаление – снимать.
– Готов исполнять, Елен Санна, – чувствуется отставной военный в моем бравом пациенте.
В листе назначения моего пациента… один препарат.
– А… Елен Санна… Лечение-то где?
– Это и есть лечение.
– Один препарат? Может, у вас чего в больнице нет? Так вы мне только шепните – я и себе куплю, и отделению гуманитарную помощь организую.
– Владимир Сергеевич, вы меня не так поняли. Я, конечно, не против гуманитарной помощи, но… это все, что вам нужно.
– Как все? У меня сустав болит – это раз. Припухший – это два. Он более теплый на ощупь – это три. Я с утра, пока не расхожусь, хромаю – это четыре. И на все про все одна таблетка?
– Именно так.
– Елен Санна, ну, может, физио там… компрессы… Я вот дома коленку прогревал этим, как его… домашним аппаратом. Маман поделилась.
– А вот как раз этого не надо было. И впредь – не надо.
– Ну делать-то что-то надо?
– Надо. Снимать воспаление в суставе. – Я стою на своем.
– Ну да, вашей этой таблеткой. Я посмотрел, она рублей двести стоит. Точно ничего лучше нет? А еще, мне сказали, жидкость из сустава можно откачивать?
– Можно откачивать. Но не нужно. Во-первых, ее не настолько много. Во-вторых, жидкость в суставе, припухание в области колена – это тоже проявление воспаления. Погасим воспаление – уйдет отек.
– А то, что колено теплое и я хромаю?
– И это тоже – проявление воспаления.
– Елена Александровна, у вас семь бед – один ответ. Так разве бывает?
– В случае с воспалением бывает именно так. Rubor tumor rubor color functio lesa.
– А? Что-то я не понял. Мы дьявола будем вызывать?
Палата грохнула дружным смехом. В чувстве юмора моему пациенту не откажешь.
– Я о том, что боль, отек, покраснение, повышение температуры и хромота – это все проявления одной проблемы. Проявления воспаления.
– А вот покраснения у меня не было, непорядок.
– А вы еще погрейте сустав денечка три, и будет у вас покраснение.
– Почему, Елен Санна? Маман мне хвалила аппаратик. Ей его из Чехии привезли. Из Карловых Вар.
– Мы с вами уже договорились, что воспаление – это отек. Отек – это жидкость. Так?
– Да, Елен Санна. Это я усвоил.
– А что происходит с жидкостью при нагревании? – Я стараюсь, чтобы упорный пациент сам сделал выводы и ответил на свой же вопрос.
– Она увеличивается в объеме? А-а-а-а… Черт, а ведь это физика, седьмой класс. Вот вы голова, Елен Санна. Я понял, понял.
