Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Мне кажется достаточно оправданным и желание опубликовать плоды 30-летней активной деятельности на поприще хирургии желудка. Мы представляем их на суд отечественных хирургов с единственной оговоркой, что наши данные составлялись из результатов деятельности очень многих хирургов самых различных способностей. Это не могло не отражаться на исходах операций. Ведь в эти годы за наиболее ответственные операции брался не один десяток вновь прибывавших хирургов при ассистенции врачей-курсантов или даже студентов.
Хирургов обучать необходимо, но обстоятельство это следует учитывать при оценке публикуемых результатов.
* * *В заключение несколько слов о ссылках на литературные источники. Располагая собственным значительным отчетным материалом, мы могли бы лишь редко прибегать к сравнительным сопоставлениям с зарубежными данными. Мы и стремились придерживаться этой тактики по всем вопросам, которые достаточно убедительно решались собственными наблюдениями.
Но по некоторым специальным вопросам необходимо было использовать новейшие публикации. Таковы, например, некоторые хорошо отобранные статистические сводки о смертельных желудочных кровотечениях, принадлежащие Блекфорду, который изучал этот вопрос уже много лет
Точно так же, как ни обширен наш материал по прободным язвам, но вследствие того, что громадное большинство больных подвергалось первичным резекциям, мы не имеем собственных данных для изучения отдаленных результатов простых ушиваний. Вернее, наш статистический материал по зашиваниям прободений касается лишь наиболее запущенных перитонитов у пожилых люден, а потому не может служить для сравнения с итогами гастрэктомий. Поэтому пришлось воспользоваться некоторыми крупными сводками иностранных авторов, суммирующими отдаленные исходы простых зашиваний, что позволяет выпукло представить преимущества радикальных операций над компромиссными.
В главе о хронических язвах очень важным является раздел о частоте раковых дегенерации. Мы не имеем собственных данных по этой ответственной проблеме и вынуждены были ссылаться на работы Финстерера из Вены и Аллена из Бостона.
Наконец, наши материалы об операбельности рака желудка и результатах непосредственных и отдаленных мы сопоставляем с аналогичными, крупнейшими из опубликованных до сих пор сводками клиник Мейо. Проводить такое сопоставление оказалось тем соблазнительнее, что, уступая этим американским данным количественно (и единственно в этой главе), наши итоги в качественном отношении оказались весьма сходными.
Глава I
Пути развития желудочной хирургии
Краткий исторический очерк
Несмотря на то что уже в XVII и XVIII веках делались отдельные попытки удаления проглоченных инородных тел из желудка, планомерное развитие желудочной хирургии могло начаться, разумеется, только со времени открытия наркоза и антисептики, т. е. со второй половины XIX века. При современных наших представлениях, складывающихся в спокойной привычной обстановке асептических операционных, где самые сложные полостные операции производятся на больных под полной анестезией, нам трудно представить себе те сцены, которые имели место при кровавых операциях в давние времена. Поэтому, может быть, небезинтересно вкратце процитировать сообщение об одном из таких вмешательств.
Оно касается оперативного удаления ножа, проглоченного крестьянином, который с целью вызвать рвоту стал щекотать свой зев рукояткой ножа и нечаянно проглотил его. Случай этот опубликован Даниэлем Бекером (Daniel Becker) в работе под названием «Cullivori prussiaci curatio singularis» (Leyde, 1636).
«Ввиду редкости случая, которому в литературе едва ли найдется подобный», Бекер созвал собрание Кенигсбергского факультета 25 июня 1635 г.; убедившись, что сообщаемый больным анамнез «не есть плод фантазии» и что силы больного допускают операцию, порешили сделать ее, дав «болеутоляющего испанского бальзама». 9 июля при большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской коллегии приступили к гастротомии. Помолившись богу, больного привязали к доске; декан наметил углем место разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер и отступя влево от пупка на ширину ладони. Хирург Daniel Schabe вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и вновь привязывали к доске. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались; наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен «при аплодисментах присутствующих». На стенку живота наложили пять швов и повязку с бальзамом. В течение 14 суток давалось лишь тепловатое питье. Выздоровление.
В работе Бекера помещен портрет больного и изображение ножа размером 5,5 дюймов.
В диссертации К. Клейна (Москва, 1895) сообщается, что с 1602 по 1877 г. в литературе описано 17 гастротомий для извлечения проглоченных предметов, пролежавших в желудке от 3 дней до 2½ лет. Это были 5 ножей, 6 вилок, 4 ложки, кусок свинца и один катетер.
Но, несмотря на настоятельность показаний к операциям и всю беспомощность консервативного лечения, как, например, при полных рубцовых сужениях привратника, хирургия желудка долгими десятилетиями оставалась главой, не доступной даже лучшим клиницистам прошлого века.
Наиболее ранняя экспериментальная работа, затрагивающая вопросы оперативного лечения непреодолимых стриктур привратника, принадлежит гиссенскому хирургу Меррему[1]. Движимый желанием помочь своему заболевшему товарищу хирургу с явлениями непроходимости привратника, Меррем в 1810 г. проделал опыты антральных резекций у собак.
Он оперировал слева, параллельно реберному краю, кровотечение останавливал губкой, смоченной в уксусе. Соустье осуществлялось путем «инвагинации и гастроррафии»; концы нитей выводились наружу. Из трех собак одна умерла на 22-й день после операции при явлениях рвоты, вторая была украдена на 27-й день, будучи, по-видимому, здоровой, и третья погибла от перитонита на вторые сутки.
К сожалению, эти опыты Меррема не только не встретили сочувствия у современников, но их сопровождала на протяжении нескольких десятилетий самая суровая, насмешливая критика и притом со стороны виднейших тогдашних хирургов. Лангенбек, Диффенбах, Блазиус (Langenbeck, Dieffenbach, Blasius) раздраженно иронизировали над «юношескими грезами Меррема». В 1828 г. Лангенбек писал, что «операция эта доставит безнадежному больному только более скорую и более мучительную смерть». Блазиус считал в 1841 г., что «опыты Меррема недостаточны, да и вообще не могут иметь решающего значения». А Понтер (Gunther) даже в б0-х годах упоминал о них со снисходительной усмешкой, называя идею Меррема «бредом», «фантазией».
Только в 1869 г. Куссмауль (Kussmaul) в своей работе о желудочном зонде и лечении желудочных расширений откачиваниями, будучи вынужден признать паллиативный характер предлагаемого вмешательства, меланхолически замечает: «Но кто бы дерзнул ответить в настоящее время на вопрос, не удастся ли будущим, более смелым и предприимчивым поколениям достигнуть при подобных случаях радикального излечения путем уничтожения стриктуры при помощи ножа или зонда? Впрочем, уже одна попытка поставить вопрос таким образом вызывает, вероятно, лишь большую или меньшую усмешку».
Ровно через 10 лет Пеан (Péan) осуществил эту мысль на человеке. Но задолго до этого в истории желудочной хирургии суждено было произойти крупному событию, открывшему новую эру в развитии нашей науки. Это случилось в Москве, в ноябре 1842 г., когда доктор медицины и хирургии Василий Александрович Басов в Московском обществе испытателей природы прочитал свой знаменитый доклад «Замечания об искусственном пути в желудок животных».
После сжатого, но чрезвычайно логичного введения, упомянув о хорошо известном случае Бомона (Beaumont) с канадским охотником, у которого вследствие ранения образовался спонтанный желудочный свищ, Басов поставил вопрос: «Нельзя ли подчинить эту случайность произволу естествоиспытателя, делая искусственное отверстие в желудке животных? Восемь опытов, сделанных нами в этом году над собаками, решают предложенный вопрос утвердительно».
Далее Басов описывает технику своих операций, группируя подготовку, само вмешательство и последовательный уход в семи параграфах. Процитирую два из них:
«5. Держа двумя пальцами переднюю стенку желудка в середине между ветвями сосудов, почти против пищеприемника, отступя несколько к слепому мешку (saccus caecus) желудка — сквозь верхнюю губу раны близ наружного угла (косого левостороннего разреза. — С. Ю.), потом сквозь мышечный слой желудка, на пространстве полудюйма и, наконец, сквозь нижнюю губу раны пропускается игла с навощенной шелковой ниткой, посредством которой делается узловатый шов. По наложении этого шва вправляется сальник и делается такой же шов близ внутреннего угла раны. Стенка желудка между швами разрезается на пространстве 10–12 парижских линий; края этого разреза соединяются с краями наружного разреза посредством 6–8 узловатых швов так, чтобы разрез слизистой оболочки соприкасался с разрезом кожи.
