Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
Осматриваю робота Вертера. Руки действительно не поднимаются выше уровня плеч. Слабость, боль. Мышцы рук и плечевого пояса болезненны при нажатии.
А руки… руки похожи на боксерские печатки. Такие отечные.
Пациент остается в палате, а я – наедине со своими мыслями и версиями.
Ищейка взяла след
Прошло три дня. На моем столе возвышался ворох исследований, которые мы сделали роботу Вертеру.
Рентген кистей – чисто. Эрозий нет. Иммунологические маркеры – ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела – в норме. Это не ревматоидный артрит.
В шее нет никаких следов воспаления, нет анкилозов – а шея ведь не двигается. Сделали рентген таза – именно там проявляются самые первые признаки спондилита – воспалительного заболевания позвоночника. Того, что лишает позвоночник движений. На рентгене таза – чисто. Это не спондилит.
Исключили мы и полимиозит – воспалительное заболевание мышц. Ферменты в норме, при исследовании мышечной активности – электронейромиографии – к функции мышц претензий нет.
С неврологами мы исключили болезнь Паркинсона, которая может вызвать «замороженность» в плечах. С эндокринологами исключили проблемы с щитовидной и паращитовидной железами.
Мы исключали болезнь за болезнью. Казалось бы, мы должны быть ближе к диагнозу. И должны быть рады.
Но… все это означало, что мы приближались к почти единственной версии. К онкологии, которая вызвала все это. Грустно.
Самое грустное, что резкое похудание, с болями и слабостью в мышцах, с отеками кистей может быть проявлением онкологического процесса.
– Нет, это не фибромиалгия, – объясняю я дочке пациента. – При фибромиалгии изменений в тканях нет. А у вашего папы на УЗИ воспалительные изменения в околосуставных сумках и в сухожилиях.
Теносиновит бицепсов.
Поддельтавидный бурсит, тендовагинит.
Диффузные боли.
Да и боксерские перчатки – они вызваны сильнейшим воспалением связочного аппарата – разгибателей пальцев – теносиновит. Ну и зашкаливают анализы – СОЭ 68 (при норме до 20), С-реактивный белок – измеритель воспаления – увеличен в двадцать раз.
– Елена Александровна, а ведь у него положительный ревматоидный фактор. Вы что, не видели?
– Видела, конечно.
– Так а зачем искать дальше? Диагноз ясен, это ревматоидный артрит.
– Это не ревматоидный артрит, – киваю я.
– Но как же! Почему…
– Ревматоидный артрит – это не только положительный анализ на ревматоидный фактор. Нам нужно исключить еще одну причину. Онкологический процесс может вызывать все эти изменения.
– Нужно – значит, нужно, – вздыхает дочь и прячет глаза, мокрые от слез. – Он так любил жизнь. А сейчас даже от конфет любимых отказывается. За два месяца он постарел лет на двадцать…
Пишу план обследования на завтра и послезавтра. Выключаю в ординаторской свет, ухожу последняя.
Теория относительности
– У меня для вас две новости, товарищ Вертер. – У нас с этим пациентом теперь только так. Он мне: доча, я ему: Вертер.
– Как водится, одна из них должна быть хорошей? Побалуй старика-робота, доча.
– Хорошая новость в том, что наш онкопоиск не увенчался успехом. В легких, желудке и кишечнике, в малом тазу – чисто.
– Выходит, я здоровый человек, – хитро посмеивается мой Вертер.
– Выходит, что пришло время для второй новости. Нам нужно искать дальше.
– Все относительно, все относительно, – скрипит старичок Вертер. – Будем искать.
Мы искали очаги хронической инфекции – и не нашли. Посевы крови и мочи – чисто. УЗИ сердца – нет признаков миокардита, эндокардита.
И правда, здоровый старичок. Вот только температура, боли в мышцах и минус пятнадцать килограммов.
Смущало острое начало нашей истории. Истории болезни.
За это я и ухватилась.
Доброе-доброе утро
Многие заболевания в ревматологии являются диагнозами-исключениями. Как это?
Диагноз устанавливается, когда исключены все другие возможные причины происходящего.
Проведя умозаключения и подшив последние исследования и анализы к истории, я добавила в лист назначения один препарат.
Медсестра принесла роботу Вертеру две беленькие таблетки.
– Выпейте поздно вечером, после небольшого перекуса.
– Как скажете, как скажете, милейшая. Одной таблеткой больше, одной таблеткой меньше – смертушке все одно.
На утреннем обходе Иван Савельевич сиял. Сиял – широкой улыбкой и свежевыбритым лицом.
– Сам, доча, са-а-а-ам побрился. Вот этими самыми руками. Крыльями глянь как машу широко…
Вчерашний робот Вертер широко раскинул руки.
Не могу сдержать улыбку. Улыбается вся палата.
В палату заглядывают соседи. Всем охота посмотреть на чудо.
– Вчера робот, сегодня – человек, – гордо декларирует Иван Савельевич. – Доктор, а доктор! А как мой диагноз все-таки называется?
– Ревматическая полимиалгия.
– Чуднó звучит. Доктор, а выпишите мне еще таких таблеточек, а?
– Выпишу, выпишу, – смеюсь я. – Мне эффект нравится!
– А мне-то как! Мне как нравится! Все? Больше никуда мне заглядывать не будете? А то уж все отверстия засмотрели. Нет мест, куда не ступала нога человека и трубки любознательных докторов.
Я не знаю, у кого из нас в этот день настроение было лучше.
– Помирать нам рановато, есть у нас еще дома дела. – Напевая под нос песенку, Иван Савельевич собирал нехитрые пожитки в потертый саквояж. – Все, доча, все. Нет больше робота Вертера, больше нет! Иван Савельевич вернулся! Надо подарки внукам закупать к Новому году.
– Елена Александровна, а что за таблетки вы дали папе? – поджав губы, допрашивает меня дочь.
Она указана в истории как доверенное лицо. Поэтому вся информация о здоровье пациента и ей может быть доверена в полном объеме.
– Преднизолон. Две таблетки. Ему нужно принимать их в течение месяца, далее – снижаем дозу по схеме.
– А почему со мной не посоветовались? А если я против?
– Ну так пациент дееспособен. Принимает решения он сам.
– Знаем мы, как он их принимает. Преднизолон ему кости разрушит! А вам лишь бы выписать его на улицу. Дальше не ваши проблемы.
– Доча, да пусть хоть заживо съедят меня, они мне нравятся. – Старик, бывший Вертер, незаметно нарисовался у дочери за спиной. – Иди детей своих воспитывай. А мы уж с доктором разберемся, чего пить, чего не пить.
С Савельичем мы отменили преднизолон через два месяца. Крылья все еще распахиваются в полную силу.
Глава 27
Он же Гога, он же Гоша. Периодическая болезнь
Средиземноморская лихорадка; периодическая болезнь; армянская болезнь; наследственный семейный амилоидоз без невропатии; пароксизмальный синдром Джэйнуэя – Мозенталя; периодический перитонит; синдром Рейманна; болезнь Сигала-Маму – он же Гога, он же Гоша, он же Георгий Иванович. К чему это я?
Это названия одного и того же заболевания.
Периодическая болезнь – генетически обусловленное наследственное заболевание.
В болезни виновата мутация гена MEFV (MEditerranean FEVer). Ген находится в шестнадцатой хромосоме. Этот
