Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Профилактика.

Хотя методы, используемые для профилактики других ЗППП должны предотвращать заражение и ВГВ, иммунизация против ге­патита В является наиболее эффективным способом предупрежде­ния этой инфекции.

Вакцинация лиц, имеющих ЗППП в анамнезе, – часть всеоб­щей стратегии ликвидации гепатита В в США. Эта стратегия также включает: профилактику пренатальной инфекции посредством ру­тинного скрининга всех беременных, рутинную вакцинацию всех новорожденных, вакцинацию более старших детей подверженных высокому риску инфицирования (например, наркоманов или жите­лей тех районов страны, в которых ВГВ-инфекция находится на высоком или среднем уровне эндемичности), вакцинация взрослых с высоким риском заболеваний печени.

Вакцинация взрослых с высоким риском приобрела первосте­пенное значение для профилактики ГВ в США. Все лица, посещаю­щие клиники ЗППП, или лица с множественными половыми партнерами, половые партнеры лиц с хронической ВГВ-инфекцией, наркоманы, алкоголики подлежат вакцинации от гепатита В. Им внушают необходимость принятия мер, снижающих данный риск заражения (т. е. использование презервативов, применения несте­рильных игл и шприцев и т. д.). Особому вниманию подлежат лица, которым недавно диагностировано любое из ЗППП, имеющие бо­лее одного полового партнера в последние 6 мес., посетители кли­ники ЗППП и проститутки.

Глава 7. Смешанные инфекции урогенитальной области

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев манифестные формы хламидиоза или трихомониаза сочетаются с другими ЗППП и особенно часто с папилломавирусной инфекцией человека. (Кубанова А. А. и др. 1996). Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, клинически протекают тяжелее, длительнее и на их фоне чаще возникают различные осложнения. Это обстоятельство объясняется рядом социальных и патогенетических факторов. Среди них первоочередного внимания заслуживают поведенческие уста­новки – сексуальная активность, частота смены половых партне­ров и их число, возраст, в котором начата половая жизнь, бытовые привычки, а также гормональный и иммунный статус, гинеколо­гический и/или урологический анамнез (наличие ЗППП в прошлом и результативность их лечения).

Смешанные инфекции не всегда наблюдаются в манифестной форме. Полагают, что результатом их сочетанного влияния является хронизация процесса, формирование стойких воспалительных (чаще уже неспецифических) изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведении терапевтических меропри­ятий. Благодаря исследованиям последних 2-3 лет дополнительно доказано, что каждая из инфекций мочеполовых органов влияет на развитие манифестных проявлений ВИЧ-инфекции, подавляя Т– и В-клеточные звенья регуляции иммунитета, истощая буферную ем­кость среды и вызывая микробиоценоз из-за постоянного поступ­ления продуктов воспаления, детрита ткани и клеток, снижения защитных свойств слизистых оболочек и секрета железистого аппа­рата мочеполовых путей, обусловливая развитие патологического аутоиммунного состояния (Кубанова А. А. с соавт., 1996). Одним из наиболее часто констатируемых ЗППП, сопровождающихся высо­ким риском развития осложнений, является бактериальный вагиноз, который оценивается как одно из главных условий, способ­ствующих распространению ЗППП и особенно генерализации па­пилломавирусной инфекции человека (ВПЧ). Объясняется этот фе­номен достоверной корреляцией между ДНК ВПЧ и повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, микроорганизмов рода мобилинкус и др., а также выраженным цитопатическим действием цитотоксина микроорганизменных патогенов на защитную функцию эпителия (Коршунов В.М., Кафарская Л.Р. и др., 1995). Так как при этих условиях лю­бые гинекологические и урологические манипуляции и даже щадя­щая криодеструкция кондилом могут быть потенциально опасными из-за возникновения или развития воспалительного или неопласти­ческого процесса, предлагается:

1. всестороннее обследование для выявления ассоциированных ЗППП и их лечение;

2. коррекция иммунного статуса в процессе лечения;

3. применение максимально щадящего метода деструкции с до­зированной криокоагуляцией (температура воздействия около ми­нус 180-190°С);

4. сразу после криокоагуляции местное использование антимикотических и противомикробных препаратов, своевременное и безбо­лезненное удаление остатков коагулированной ткани;

5. применение местно средств в виде кремов или мазей противо­вирусного действия, способствующих также быстрой эпителизации эрозированных участков.

Учитывая сложность кофакторных взаимоотношений в патогене­зе смешанных инфекций урогенитальной области, рекомендуется в их комплексном лечении объединить усилия дерматовенерологов, вирусологов, микробиологов, онкологов и фармацевтов.

Несмотря на отсутствие патогномоничных признаков ЗППП, ком­плексный анализ тех или иных признаков позволяет поставить ди­агноз с высокой степенью достоверности.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Клинический синдром, являющийся результатом распростране­ния микроорганизмов из влагалища и канала шейки матки в эндо­метрий, маточные трубы и/или смежные структуры. У женщин, жалующихся на боли в нижней части живота, причиной которых не являются другие состояния (такие, как внематочная беременность, острый аппендицит, функциональные боли), должны присутство­вать все следующие клинические признаки:

• болезненность при пальпации нижней части брюшной стен­ки;

• болезненность при изменении положения шейки матки, об­наруживаемая при бимануальном исследовании;

• болезненность в области придатков матки. Кроме перечисленных, должен также присутствовать хотя бы один из следующих признаков:

• случай заболевания соответствует клиническому определению гонореи или хламидиоза;

• температура тела превышает 38 °С;

• лейкоцитоз;

• гнойная жидкость в брюшной полости, полученная при пун­кции прямокишечно-маточного углубления или при лапароскопии;

• тазовый абсцесс или воспалительный конгломерат при бима­нуальном исследовании или УЗИ;

• пациентка была в сексуальном контакте с партнером, у кото­рого установлен диагноз гонореи, хламидиоза или негоно­коккового уретрита.

Глава 8. Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема (син.: паховая лимфогранулема, 4-я венерическая болезнь, болезнь Никола-Фавра, венерический паховый лимфогранулематоз, венерическая лимфопатия, тропичес­кий, климатический бубон) – хроническое заболевание, передаю­щееся половым путем. Широко распространено в Африке, Азии, Австралии, Южной и Латинской Америке. Периодически встречает­ся в городах Северной Америки, Европы и России.

Этиология. Заболевание вызывается одним из трех серотипов Clamydia trachomatis: L-1, L-2, L-3. Эти серотипы трудно диффе­ренцировать от серотипов, вызывающих трахому и урогенитальный хламидиоз.

Возбудитель проникает только через поврежденную кожу и сли­зистые оболочки. От места внедрения возбудитель попадает в лим­фатические пути, вызывая явления тромболимфангита, перилимфангита и перилимфаденита.

Эпидемиология. Инфицирование происходит при половых контактах, и реже в бытовых или производственных условиях. Пе­редача инфекта возможна прямым путем при непосредственном кон­такте и косвенно через предметы бытового обихода, интимного ту­алета, инструментарий, загрязненные гнойными выделениями.

Клиника. Инкубационный период составляет 3-7 дней, но мо­жет удлиняться до 4-6 нед. Первичный аффект – эрозия, язвочка, папула или пустула на фоне резко отечного, эритематозного осно­вания. Нередко наружной манифистации заболевания предшествуют продромальные явления: субфебрильная температура, недомогание, мышечная и суставная боль. Первичные элементы могут быть еди­ничными или множественными. Они безболезненны, быстро исче­зают и часто остаются незамеченными. Наиболее частая их локали­зация у мужчин на головке полового члена, наружной или внут­ренней поверхности крайней плоти, в межъягодичной складке, на мошонке; у женщин – на больших и малых половых губах, стенке влагалища, на шейке матки. Возможно и экстрагенитальное воз­никновение первичного аффекта, например, на губах, языке, сли­зистой оболочке гортани. Через несколько дней после появления первичные элементы эрозируются или изъязвляются, но имеют тен­денцию к самопроизвольному разрешению.

Спустя 1,5-2 мес. наступает вторичный период болезни, манифестирующий симптомами распространения и генерализации процесса, лимфатические узлы резко увеличиваются в размерах – поли– и периаденит. Затем наступает их гнойное расплавление с образовани­ем глубоких язв, свищей, из которых выделяется обильное гнойно-кровянистое содержимое. Часто происходит распространение инфильтративного процесса в глубжележащие органы и ткани, метастическое поражение отдаленных лимфатических узлов, внутренних орга­нов, костей, суставов. Активная диссеминация процесса у части боль­ных проявляется поражением кожи в виде полиморфных эффлоресценций, напоминающих многоформную экссудативную эритему, узловатую эритему или аннулярную гранулему. В дальнейшем при отсутствии лечения или нерациональной терапии присоединяются эндогенная интоксикация (потеря аппетита, гипертермия), флеби­ты, ириты, кератиты, менингиты, поражения печени, почек, селе­зенки, легких, костей, суставов, сопровождающиеся высокой СОЭ, лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом.