Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Вакцинопрофилактика рецидивов.

В качестве средства профилактики рецидивов генитального гер­песа в ряде стран были созданы и испытаны различные противогерпетические вакцины. Использование отечественной герпетической поливакцины включает циклы вакцинации (1-2 в год), состоящие из внутрикожных введений препарата по 0,2 мл каждые 5-10 дней; всего на цикл 5 инъекций. Совершенствование метода вакцинации больных герпетической инфекцией продолжается.

Лечение беременных обязательно при развитии диссеминированных форм герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и т. п.); используется ацикловир в стандартных дозах. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано при нали­чии герпетических высыпаний на гениталиях или при первичной генитальной герпетической инфекции у матери в течение 1 мес до родов. В остальных случаях возможно естественное родоразрешение.

Следует рекомендовать больному воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных контактах. Половых партнеров пациентов, имеющих генитальных герпес, следует обследовать и при наличии у них про­явлений герпеса – лечить.

Профилактика.

Следует рекомендовать больному ВПГ воздержаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных контактах. Использование барьерных методов профи­лактики, в частности презервативов, способствует устранению риска передачи инфекции. Внутривлагалишные аппликации контрацеп­тивного геля, содержащего ноноксинол-9, и аппликации анти-ВПГ-2 моноклональных антител могут предупредить передачу генитального герпеса половым путем.

Половых партнеров пациентов с генитальным герпесом необхо­димо обследовать и консультировать так же, как любого пациента с генитальными поражениями и назначать соответствующее лечение. Даже у асимптомных партнеров необходимо выяснить не было ли у них поражений гениталий, рекомендовать им проводить самообсле­дование для выявления подобных поражений в будущем, а в случае появления высыпаний обратиться к дерматовенерологу.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время насчитывается свыше 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитальной области ассо­циированы определенные типы, из которых выделены разновидно­сти низкого онкогенного риска – ВПЧ-6 и 11, среднего – ВПЧ-31, 33 и 35 и высокого онкогенного риска – ВПЧ-16 и 18.

Характерной особенностью данной патологии является пораже­ние лиц в молодого возраста. ВПЧ рассматривается в качестве воз­можного этиологического фактора плоскоклеточного рака шейки матки, вульвы и влагалища у женщин и онкологических заболева­ний мочеполовых органов у мужчин. Изучается синергизм ВПЧ с ВПГ-2 и цитомегаловирусом в инициации канцерогенеза. В послед­ние годы возросла заболеваемость папилломатозом гортани, трахеи, бронхов, особенно у детей. Причиной этого может быть инфицирование дыхательных путей новорожденных в процессе прохождения плода через родовые пути женщины, страдающей ВПЧ-инфекцией.

ВПЧ-6 и 11 могут вызывать ларингеальный палилломатоз у де­тей. Путь передачи инфекции трансплацентарный или постнатальный, а иногда и неизвестный. Описаны случаи ларингеального пилломатоза у детей, рожденных с применением кесарева сечения, по­этому кесарево сечение не должно применяться с единственной целью – предупредить заражение новорожденного ВПЧ.

Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохожде­нии новорожденного через инфицированные родовые пути.

Патогенез. Факторами, способствующими появлению или реци-дивированию ВПЧ, являются снижение иммунологической реак­тивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (восновном вирусной или пиогенной этиологии), гормональные наруше­ния, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей. Наблюдаются появление или рецидивирование кондилом во время беременности (обусловлено характер­ной для нее иммуносупрессией) и спонтанный регресс кондилом после родов.

Клиника. Клинические проявления, вызванные разными типами ВПЧ в аногенитальнош области, многообразны. Выделяют несколь­ко клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-инфекции в аногенитальной области: остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, папиллярные разновидности кондилом с экзофитным ростом, плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Выделяют таюке гигантскую кондилому Бушке – Левенштейна. Кондиломы шейки матки обычно бывают плос­кими или интраэпителиальными. Многие исследования свидетель­ствуют о тесной связи между ВПЧ-поражениями и сопутствующей интраэпителиальной опухолью.

Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих от­ношениях идентичны плоским кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазионного проникновения в подлежащую строму или в отверстия желез. Эндофитные кондиломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими рак in situ, с которым они могут быть связаны.

Диагноз обычно не представляет затруднений. Проблемы возни­кают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кон­диломы очень малы, плоские и похожи на шероховатые поверхнос­ти. При этом капиллярная сеть не просматривается, а заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. ПЦР может применяться при малосимптомных или бессимптомных фор­мах заболевания, а также для определения типа вируса.

Лечение.

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции достичь не­возможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных кон­дилом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффективны в отношении наружных генитальных кондилом. Уровень рецидивирования составляет 25% в течение 3 мес после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции или с реакцией от половых партнеров. Без лечения генитальные кондиломы могут самопроизвольно разрешаться, иногда остаются без изменений, но чаще рецидивируют или прогрессируют. Нельзя исключить персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений. Поэтому при выборе терапии следует избегать процедур, связанных со скарификацией. Используют следующие основные группы методов лечения.

1. Применение цитотоксических препаратов: подофиллин, подофиллотоксин и 5-фторурацил.

2. Деструктивные методы – физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм).

3. Иммунологические методы – α, β и γ-интерфероны.

4. Комбинированные методы – сочетанное применение различ­ных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение, электро­коагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).

Подофиллин: 10-25% раствор в сочетании с настойкой бензоина. Для того, чтобы избежать возможных проблем с абсорбцией и ток­сичностью, некоторые авторы рекомендуют ограничиться примене­нием 0,5 мл на площади 10 см2 на процедуру и осторожно смыть через 1-4 ч. Повторять в случае необходимости каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять дру­гие методы. Подофиллин противопоказан во время беременности.

Подофиллотоксин: 0,5% раствор для самолечения (только гени­тальные кондиломы). Пациентам рекомендуется использовать подофиллотоксин только смазывая кондилломы хлопковым или пласти­ковым тампоном 2 раза в день в течение 3 дней с 4-дневным пере­рывом до 4 циклов. Общая зона не должна превышать 10 см2 , а общий объем использованного подофиллотоксина не должен пре­вышать 0,5 мл в день. Врачу в начале следует самому продемонстри­ровать технику нанесения препарата. Подофиллотоксин также про­тивопоказан при беременности.

5-фторурацил (5-ФУ). Использование 5% 5-фторурациловой мази оказалось эффективным при некоторых устойчивых к другим ви­дам лечения поражениям. 5-ФУ может применяться в сочетании с СО, лазером для профилактики рецидивов. Для первичного исполь­зования 5-ФУ не рекомендуется, т. к. излечение достигается лишь в 33-70% случаях при ежедневных аппликациях в течение 7-8 нед и применение этого препарата сопровождается сильными болевыми ощущениями с изъязвлением эпителия.

Трихлоруксусная кислота (ТХУ) – 80-90% раствор наносят только на кондиломы. Для удаления непрореагировавшей кислоты приме­няют тальк или пищевую соду. В случае необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 апп­ликаций, следует применять другие терапевтические методы.