Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2
Кисты, как правило, возникают в области входа в гортань, откуда они распространяются вниз, выполняя собой грушевидные синусы, желудочки гортани и межчерпаловидное пространство, пронизывая черпалонадгортанные складки. Нередко врожденные кисты локализуются на голосовой складке (см. цветную вклейку, рис. 26, 1 ).
Разновидностью врожденной кисты гортани является так называемая бороздка (узкая выемка на поверхности голосовой складки параллельно ее свободному краю (2). Эта киста обнаруживается лишь при стробоскопии, при которой она выявляется при фонации своей ригидностью и обособленным от истинной голосовой складки колебанием.
Диагноз и лечение устанавливают при прямой ларингоскопии, во время которой возможны пункция кисты, ее вскрытие (см. цветную вклейку, рис. 27), частичное удаление ее стенки и таким образом предотвращение асфиксии грудного ребенка. При больших кистах ее пункцию производят снаружи, через кожу, чем предотвращается инфицирование.
Ларингоцеле
Ларингоцеле – кистовидная содержащая воздух опухоль, развивающаяся на уровне желудочков гортани при определенной предрасположенности к этому пороку. Встречается редко, преимущественно у мужчин в среднем возрасте. Первым описал хирург наполеоновской армии Larey, который наблюдал его у жителей Египта во время Египетской экспедиции Наполеона 1798–1801 гг. В. Л. Грубер[48] в 1857 г. доказал, что филогенетически ларингоцеле является аналогом так называемых воздушных мешков у антропоидных обезьян – орангутанов и горилл. Термин «ларингоцеле» был введен Р. Вирховым в 1867 г.
По локализации ларингоцеле делятся на внутренние, наружные и смешанные. Возникнув первоначально в области желудочков гортани, ларингоцеле распространяется в направлении преддверия гортани и в переднелатеральную область шеи. Мешковидная опухоль формируется благодаря грыжевидному выпячиванию слизистой оболочки желудочка гортани, которое проникает в толщу тканей либо через щель в щитоподъязычной мембране, либо путем расслоения ее в местах наименьшей ее прочности.
Этиология. По происхождению ларингоцеле делят на истинные (врожденные), обусловленные аномалией эмбрионального развития гортани, и симптоматические, т. е. приобретенные в результате возникновения в гортани каких-либо препятствий выдыхаемой воздушной струе (опухоль, гранулема, рубцовый стеноз и др.). В норме желудочки гортани не содержат воздуха, а их стенки плотно соприкасаются друг с другом. В определенных условиях, особенно при форсированном выдохе и недостаточном раскрытии дыхательной щели и сближении складок преддверия, выдыхаемый воздух проникает в желудочки гортани и под давлением их раскрывает, растягивая и истончая слизистую оболочку и подслизистый слой. Многократное повторение этого явления приводит к образованию ларингоцеле. Обычно такой механизм образования приобретенных ларингоцеле наблюдается у стеклодувов, трубачей, иногда и у певцов.
Согласно N. Costinescu (1964), дивертикулы гортани, из которых при соответствующих условиях могут образоваться ларингоцеле гортани, – явление далеко не редкое. Так, почти у всех детей на аутопсии обнаруживаются распространяющиеся вверх дивертикулы, а по данным Кордолевы (Kordoleva), у 25 % взрослых имеются дивертикулы гортани, достигающие области подъязычно-надгортанной мембраны, в то время как ни у кого из аутопсированных при жизни ларингоцеле не обнаруживались.
Диагноз устанавливают при ларингоскопии и осмотре передней поверхности шеи. Внутреннее ларингоцеле представляет собой припухлость, покрытую нормальной слизистой оболочкой, расположенную на уровне желудочка и черпало-надгортанной складки. Эта припухлость может занимать большую часть преддверия гортани, прикрывая голосовые складки и вызывая нарушения дыхания и голосообразования. Наружное ларингоцеле развивается медленно – в течение многих месяцев и даже лет. Располагается на переднебоковой поверхности шеи, на гортани или спереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы. Оно имеет вид овальной припухлости, покрытой нормальной кожей. При пальпации опухоли симптом крепитации, как при подкожной эмфиземе, не выявляется; припухлость безболезненна, не спаяна с окружающими тканями, при надавливании на опухоль она уменьшается в размерах, при прекращении давления она быстро приобретает прежнюю форму, при натуживании увеличивается, наполнение ларингоцеле воздухом происходит бесшумно. При пальпации опухоли над верхним краем щитовидного хряща можно определить впадину, которая ведет к тому месту, в области которого ножка ларингоцеле пронизывает щитовидную мембрану. При перкуссии опухоли выявляется тимпанический звук. При фонации или глотании внутреннее ларингоцеле опорожняется бесшумно, в то время как выход воздуха из наружного ларингоцеле сопровождается характерным шумом, производимым воздушной струей. Этот шум может быть услышан на расстоянии или выслушиваться при помощи фонендоскопа.
При рентгенологическом исследовании ларингоцеле визуализируется как округлоовальное просветление разной плотности с одной или обеих сторон около гортани с четко очерченными границами либо только в области проекции желудочков гортани, либо распространяющееся кнаружи от большого рога щитовидного хряща и латеральнее последнего (рис. 20.16); при боковой проекции это просветление может распространяться до подъязычной кости, отодвигая кзади черпалонадгортанную складку, однако во всех случаях ларингоцеле сохраняет связь с желудочком гортани (рис. 20.17).
Рис. 20.16. Рентгенологическое изображение ларингоцеле овальной формы в прямой проекции, расположенного латеральнее правой пластинки щитовидного хряща
Случайное обнаружение ларингоцеле всегда должно настораживать врача в отношении вторичного происхождения этой аномалии в результате наличия опухоли в области желудочка гортани или иной гортанной локализации. Сочетание ларингоцеле и рака гортани – явление нередкое, описанное многими авторами (Lebogren – 15 %; Meda – 1 %; Leroux – 8 %; Rogeon – 7 %).
Дифференциальную диагностику проводят с кистами преддверия гортани, доброкачественными и злокачественными опухолями, инфекционными гранулемами и другими пороками развития гортани.
Рис. 20.17. Ларингоцеле, расположенное в гортаноглотке между подъязычной костью и щитовидным хрящом (боковая проекция)
Лечение заключается в иссечении из наружного доступа воздушного мешка, который легко отделяется от окружающих тканей, не будучи с ними спаянным. Некоторые авторы предлагают удалять ларингоцеле эндоларингеальным способом, который в значительной степени облегчен в связи с введением в широкую практику микроларингохирургической техники. Однако при эндоларингеальном способе не исключены рецидивы ларингоцеле. Для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде назначают антибиотики и антигистаминные препараты.
Гортанный врожденный стридор
Этот синдром появляется непосредственно после рождения или в первые недели жизни новорожденного, он характеризуется выраженным нарушением дыхательной функции гортани, сопровождающимся стридорозным звуком.
Причины врожденного стридора гортани: 1) сдавление трахеи гипертрофированной вилочковой или щитовидной железой либо сдавление бронха стволом аорты или легочными артериями; 2) пороки развития надгортанника, тканей преддверия гортани, щитовидного хряща или колец трахеи, кисты и диафрагмы гортани, макроглоссия, микрогнатия с дислокацией языка в сторону входа в гортань; 3) врожденный папилломатоз гортани; 4) паралич возвратных нервов и анкилоз перстнечерпаловидных суставов, возникающие в результате интранатальной травмы.
Стридор проявляется при так называемой ларингомаляции, при которой хрящи гортани представляют собой весьма мягкие и эластичные образования, что вызывает их втягивание в просвет гортани на вдохе под воздействием отрицательного давления. Особенно интенсивно западает в просвет гортани надгортанник, это вызывает обструкцию гортани и стридорозный звук на вдохе. Эти органические и функциональные нарушения при ларингомаляции наблюдаются у детей, больных рахитом, матери которых во время беременности не соблюдали режим питания, способствующий нормальному развитию плода (дефицит витаминов, кальция, фосфора и других микроэлементов, углеводов), или перенесли какое-либо заболевание, пагубно влияющее на развитие будущего ребенка. Гортанный врожденный стридор может быть обусловлен спазмофилией, также являющейся одним из проявлений рахита, т. е. нарушения кальциевого обмена.
Симптомы и клиническое течение. Основным проявлением стридора является характерный громкий звук, возникающий на вдохе в фальцетной тональности при прорыве воздуха через спазмированную гортань. На выдохе этот звук приобретает характер высокочастотного белого шума, похожего на тот, который используют при маскировке слуха. Стридор обнаруживается сразу после рождения или спустя несколько недель. Во сне его выраженность снижается, во время плача и крика ребенка – усиливается. Вдох более затруднителен, чем выдох. У таких детей звучность голоса вне приступа стридора не нарушена. При возникновении стридора происходит нарушение дыхания с появлением признаков асфиксии: цианоз, дезориентация в окружающей обстановке, неузнавание близких людей, вплоть до потери сознания, при котором, однако, спазм гортани проходит и состояние ребенка возвращается к нормальному. Приступы возникают периодически с разной частотой в течение 2–3 месяцев после рождения и, если их причиной служат функциональные нарушения, выраженность их постепенно снижается и к концу второго года жизни они полностью исчезают.
