Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Восстановление послойного шва, как правило, оказывается либо нецелесообразным, либо технически невыполнимым, так как инфильтрированные ткани прорезываются.
В таких случаях накладывают швы либо через брюшину и апоневроз одновременно, либо через все слои брюшной стенки, включая кожу. Наложение зажимов Микулича на брюшину в этих условиях также оказывается неосуществимым, и ассистент при прошивании брюшины должен обеспечить хирургу хорошую ее видимость изнутри брюшной полости, а главное - отстранить прилежащие к этому месту кишечные петли. Если в этот шов не входит кожа, то ассистент отодвигает подкожную жировую клетчатку острым крючком, обнажая край апоневроза.
Нити завязывают только после наложения всех швов. При этом ассистент энергично поднимает брюшную стенку за концы незавязанных нитей и одновременно страхует петли кишки от попадания в затягиваемый хирургом шов, особенно при эвентрации. Нередко при завязывании узла ассистент для сближения краев брюшной раны должен не только приподнять, но и "перекрестить" незавязанные соседние с ним нити.
6.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН БРЮШНОЙ СТЕНКИ
При первичной хирургической обработке раны брюшной стенки надо иметь в виду, что раневой канал может иметь неправильную конфигурацию и как бы "изломанное" направление из-за смещения поврежденных тканей. Задачей ассистента при этой операции является обеспечение хирургу полного обзора всех тканей по ходу раневого канала и в непосредственной близости к нему, что достигается смещением при помощи крючков каждого ревизуемого слоя брюшной стенки во все стороны от видимой в глубжележащем слое раны, а также удаление всех обнаруженных инородных тел (одежда, пыжи, осколки и т. п.). При этом надо помнить, что в глубине раны Moiyr оказаться выпавшие внутренние органы.
6.4. ЛАПАРОЦЕНТЕЗ
Лапароцентез может быть как самостоятельной операцией, так и завершающим этапом другого вмешательства - для постановки дренажей и т. п.
Если лапароцентез выполняется как самостоятельное диагностическое вмешательство, то вскрытие брюшной полости производят только снаружи. В таком случае ассистент энергично приподнимает брюшную стенку за край рассеченного апоневроза. Наиболее удобно использовать для этой цели острый однозубый крючок, употребляемый в оперативной травматологии. Такой прием необходим для защиты внутренних органов от повреждения при прокалывании брюшины троакаром.
Если лапароцентез является завершающим этапом лапаро-томии, то он производится комбинированным доступом.
Выбрав место для проведения дренажа через брюшную стенку, хирург изнутри со стороны брюшной полости подводит к этому месту изогнутый корнцанг и сильно выпячивает им брюшную стенку наружу. Ассистент надежно удерживает этот корнцанг в фиксированном положении, в то время как хирург делает послойный разрез тканей брюшной стенки или прокол скальпелем над выпячиванием (если лапароцентез производится на стороне ассистента, то роли обычно меняются). Для облегчения этой манипуляции бранши корнцанга надо слегка развести. В появившийся над поверхностью кожи конец корнцанга ассистент вводит дренаж и обратным движением корнцанга протягивает его в брюшную полость. Если проведение дренажа снаружи внутрь, по соображениям асептики, оказывается нецелесообразным, то концом корнцанга ассистент захватывает конец кровоостанавливающего зажима, протягивает его в брюшную полость и с помощью этого зажима выводит дренаж изнутри наружу либо поступает так, как показано на рис. 50.
После укладки дренажа в нужное место ассистент фиксирует к коже наружный его конец и маркирует.
50. Проведение дренажа через контраггертуру изнутри наружу с помощью зажима, помещенного между раздвинутыми браншами корнцанга.
6.5. УДАЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Иссечение рубцов. Ассистент захватывает зажимами Кохера края окаймленного разрезом рубца и сильно оттягивает его вверх и в сторону, противоположную дальнейшей области работы хирурга в глубжележащих тканях. Остающийся край разреза кожи в этой области ассистент оттягивает острыми крючками. Рана обычно значительно кровоточит, и ее надо постоянно осушать, закладывая марлевые салфетки в "отработанные" области раны.
При иссечении старых послеоперационных рубцов в ране могут встречаться инкапсулированные лигатуры, а в просвете этих рубцовых капсул нередко оказывается капля гноя. Такие капсулы иссекают целиком в пределах здоровых тканей. Захватывая такую капсулу пинцетом или зажимом, ассистент не должен ее раздавливать.
При иссечении старых послераневых рубцов в них тоже могут обнаруживаться рубцовые капсулы, содержащие инородные тела. Они также подлежат иссечению.
К рубцам, спаянным с брюшиной, могут быть припаяны внутренние органы. При иссечении таких рубцов ассистент должен высоко поднять крючками остающийся край раны брюшной стенки, чтобы дать хирургу возможность увидеть неизмененный участок париетальной брюшины и при необходимости войти в брюшную полость именно в этом месте.
Удаление доброкачественных новообразований. Доброкачественные новообразования, как правило, удаляют по их границе со здоровыми тканями. Удерживая удаляемое новообразование зажимом или марлевой салфеткой и оттягивая край раны в противоположную сторону, ассистент предоставляет хирургу возможность работать в нужном слое. Сильно тянугь за удаляемое новообразование не следует, так как это может привести к нарушению его целости и к разрыву остающихся неизмененных тканей. Осушать рану надо аккуратно, чтобы не разрушить рабочий слой выделения новообразования. Проходящие в нем сосуды аккуратно лигируют.
К доброкачественным новообразованиям брюшной стенки относятся и предбрюшинные липомы, нередко дающие начало грыжам белой линии живота. Задача ассистента при удалении такой липомы заключается также и в том, чтобы четко показать хирургу края щели в апоневрозе белой линии живота, через которую ножка липомы проникает в подкожную жировую клетчатку (рис. 51). К этой ножке, содержащей сосуды, следует относиться с большой осторожностью, так как ее отрыв приюдит к кровотечению и необходимости увеличения объема операции.
51. Ассистент должен хорошо показать хирургу края щели в апоневрозе белой линии живота, через которую выходит ножка иредбрюшинной липомы.
Удаление злокачественных и условно злокачественных новообразований. Иссечение злокачественных и условно злокачественных новообразований (например, десмоида) производят в пределах неизмененных тканей. Задачей ассистента при этом является обеспечение абла-стичности операции. Разрезы
здесь обычно бывают атипичными и редко совпадают со стандартными доступами в брюшную полость, поэтому ассистент последовательно раскрывает и равномерно оттягивает крючками каждый участок разреза по ходу работы хирурга, обеспечивает тщательный гемостаз и закладывает салфетки в "отработанные" участки до полного иссечения опухоли (рис. 52). Наиболее травматичным этапом такой операции обычно оказывается иссечение мышц передней брюшной стенки, что сопровождается значительным кровотечением. Быстрая активная помощь ассистента здесь особенно необходима.
52. По мере выделения новообразования ассистент закладывает широкие марлевые салфетки в "отработанные" участки раны.
Зашивание раны после этого нередко представляет известные трудности и заставляет прибегать к пластическим приемам из-за образовавшихся дефектов.
Иссечение лигатурных свищей. Иссечение послеоперационных лигатурных свищей, не поддающихся консервативному лечению,-довольно частое и весьма деликатное вмешательство. Свищи могут иметь сложный причудливый ход, иногда он разветвляется. Предварительной ориентировке в конфигурации свища помогает дооперационная фистулография, а интраопе-рационной - прокрашивание свищевого хода раствором мети-ленового синего или бриллиантового зеленого.
Главное, на что должен обратить внимание ассистент, удерживая постоянно в поле зрения и показывая хирургу прокрашенный свищевой ход,- стараться не вскрыть его просвет и не оторвать его вместе с уже иссеченными тканями. Осушение раны вблизи стенки свищевого хода и удержание иссеченных участков должны быть очень осторожными. Если все же просвет свищевого хода окажется вскрытым, то ассистент должен незамедлительно пережать ход в поперечном направлении по обе стороны от места повреждения двумя зажимами и быстро осушить рану от изливающейся в нее краски. Такое осложнение значительно затрудняет дальнейшую ориентировку в тканях.
