Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Косые и поперечные разрезы без пересечения мышц брюшной стенки. При разрезах этого типа после рассечения апоневроза мышцы либо расслаивают по ходу волокон и ассистент раздвигает их, обнажая хирургу доступ к брюшине (разрез Волковича - Дьяконова, Мак-Бернея), либо раздвигают неразволокненные мышцы (разрез Пфанненштиля), либо смещают полностью край мышц для обеспечения доступа к внебрюшинным образованиям (вскрытие пахового канала). Эти разрезы обычно имеют небольшую протяженность.
Задача ассистента при выполнении таких разрезов сводится к обеспечению хирургу достаточного доступа к мьгшцам путем растяжения крючками рассеченных краев апоневроза, а при подходе к брюшине - к энергичному раздвиганию мышц или их расслоенных волокон. Для этого он использует крючки Фарабефа, тупые зубчатые крючки или небольшие неглубокие зеркала. Раздвинутые мышцы или их волокна ассистент должен приподнимать, а скапливающуюся между ними геморрагическую жидкость - осу-шивать. До завершения вскрытия брюшной полости и фиксации операционного белья или марлевых салфеток к брюшине растяжение мышц прекращать не следует. После завершения лапаротомии зеркала или крючки ассистент перемещает в брюшную полость.
Косые и поперечные разрезы с пересечением мышц брюшной стенки. При пересечении мышц передней брюшной стенки возникает более или менее значительное кровотечение. Не всегда удается его предотвратить, предварительно обнаружив, выделив и перевязав внутримышечные сосуды. Пересеченные концы сосудов сокращаются и прячутся в толщу пересекаемой мышцы, которая, в свою очередь, также сокращается и нередко прячется под край пересеченного апоневроза Сильнее сокращается тот конец пересеченной мышцы, который имеет большую общую длину.
Ассистент при этом выполняет следующее:
- энергично оттягивает апоневроз либо подкожную клетчатку вместе с апоневрозом, открывая тем самым пересеченную поверхность сократившейся мышцы;
- придавливает салфеткой один край пересеченной мышцы, пока осуществляется гемостаз в области другого ее края;
- отыскивает вместе с хирургом концы пересеченных сосудов, ориентируясь на струйки крови и на окружающую сосуды клетчатку, отличающуюся по окраске от мышечных волокон;
- помогает хирургу при окончательной остановке кровотечения.
Несмотря на известную кропотливость такой работы, провизорное передавливание и прошивание всей толщи пересекаемых мышц, хотя и обеспечивают быстрый гемостаз, являются весьма травматичными и не должны применяться.
Комбинированные разрезы передней брюшной стенки. Такие разрезы могут сочетать в себе все элементы описанных выше. Помощь ассистента при этом зависит от характера каждого этапа и не имеет принципиальных особенностей.
Торакоабдоминальные разрезы. При торакоабдоминальных разрезах пересекается реберная дуга, а при торакофренолапа-ротомии - и диафрагма. В случае возникновения кровотечения из внутренней грудной или из межреберной артерии ассистент придавливает их пальцем изнутри со стороны плевральной полости к ребру до осуществления хирургом окончательной остановки кровотечения.
Для расширения межреберного разреза ассистент использует автоматический ранорасширитель, дозируя степень раскрытия его зеркал во избежание разрыва мягких тканей по углам раны и перелома раздвигаемых ребер.
Рассеченную диафрагму ассистент берет на держалки.
Поясничные разрезы. Люмботомия обычно является комбинированным разрезом, сопровождающимся как рассечением, так и расслоением мышечных пластов поясничной области. Этим определяются и задачи ассистента при выполнении данного этапа операции.
При поясничном доступе к органам забрюшинного пространства задний листок брюшины, как правило, стараются не вскрывать. Для этого ассистент, помимо разведения раны с помощью зеркал, должен обеспечить отстранение нависающего брюшинного мешка, а также жировой клетчатки, за которой лежат забрюшинные отделы таких органов, как ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка и др. Для этого он кладет на брюшинный мешок распластанную влажную салфетку и смещает его кнутри широким зеркалом.
6.2. ЗАШИВАНИЕ РАНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Зашивание операционных разрезов брюшной стенки обычно производится послойно. При наложении непрерывного шва на брюшину ассистент обеспечивает постоянное равномерное затягивание нити. Для предотвращения случайного подшивания внутренних органов он использует для их отстранения различные инструменты - лопатку Ревердена, лопатку Буяльского и др. Очень удобным инструментом является обычная столовая ложка, в вогнутой части которой хорошо располагается изогнутая хирургическая игла (рис. 47). Перед наложением шва на брюшину операционное белье отстраняют от нее, а зажимы Микулича перекладывают только на брюшину. Этот этап выполняется ассистентом и оператором синхронно. Далее ассистент снимает зажимы по мере наложения шва. Перед наложением последнего стежка инструменты, защищающие внутренние органы, удаляют и ассистент, приподнимая края разреза брюшины в самом углу раны, показывает хирургу, что проведение иглы здесь безопасно.
47. Для оттеснения внутренних органов при зашивании брюшины удобно использовать ложку, в которой хорошо располагается кривизна хирургической иглы.
48. Зашивание апоневроза. При натяжении тканей уменьшение удельной нагрузки на каждую нить достигается наложением частш швов. Дтл того чтобы облегчить хирургу завязывание узлов, ассистент, энергично поднимая вверх соседние еще не завязанные нити, сближает края разреза.
При зашивании раны брюшины в области пупка обычно подхватывают и поперечную фасцию. Разведенные края мышц обычно сшивают узловыми швами, при завязывании которых ассистент должен обеспечить только сближение мышечных волокон, не допуская прорезывания их нитью.
При сшивании пересеченных мышц в шов обычно захватывают и апоневроз, а затягивание нити должно обеспечить падежную фиксацию в условиях последующего сокращения мышечных волокон.
При сшивании рассеченного апоневроза обычно применяют одиночные швы (рис. 48). Если сближение сшиваемых краев вызывает трудности, то после наложения нескольких швов ассистент приподнимает концы нитей и тем самым уменьшает удельное натяжение каждой из них, что облегчает хирургу процедуру затягивания каждого шва.
При наложении швов на рану кожи ассистент сближает и сопоставляет ее края с помощью двух хирургических пинцетов, в то время как хирург завязывает швы.
Зашивание раны брюшной стенки при наличии дефектов. Такие дефекты могут быть следствием травмы, а также могут возникнуть в результате иссечения патологических образований, при операциях по поводу обширных вентральных грыж и т. п.
Не касаясь различных пластических приемов для закрытия таких дегректов, отмечу только, что независимо от причины образования дефекта зашивание может сопровождаться известным натяжением и необходимостью сопоставления краев тканей, имеющих разную конфигурацию и сократимость.
Для уменьшения удельного натяжения каждого шва ассистент прибегает к описанным выше методам их разгрузки. Другой важной его задачей является активная помощь хирургу, который должен четко спланировать расположение каждого шва, чтобы в условиях неправильной конфигурации раны и неодинаковой сократимости ее краев получить герметичную линию шва без видимых дефектов и с более или менее равномерной степенью натяжения тканей. Для этого ассистент должен все время показывать хирургу всю линию предполагаемого шва на всем его протяжении (рис. 49).
49. При зашивании ран неправильной конфигурации и при разной сократимости краев рассеченной кожи ассистент обеспечивает хирургу обзор всей протяженности раны для лучшего планирования места вкола и выкола иглы при наложении швов.
Зашивание раны брюшной стенки при прорезывании ранее наложенных швов и при эвентрации внутренних органов. Наложение вторичных швов при таких послеоперационных осложнениях производится, как правило, при наличии воспалительного процесса в тканях брюшной стенки и прилежащих отделах брюшной полости.
Восстановление послойного шва, как правило, оказывается либо нецелесообразным, либо технически невыполнимым, так как инфильтрированные ткани прорезываются.
В таких случаях накладывают швы либо через брюшину и апоневроз одновременно, либо через все слои брюшной стенки, включая кожу. Наложение зажимов Микулича на брюшину в этих условиях также оказывается неосуществимым, и ассистент при прошивании брюшины должен обеспечить хирургу хорошую ее видимость изнутри брюшной полости, а главное - отстранить прилежащие к этому месту кишечные петли. Если в этот шов не входит кожа, то ассистент отодвигает подкожную жировую клетчатку острым крючком, обнажая край апоневроза.
