Сергей Кара-Мурза - Реформа здравоохранения
Сокращается и сеть диспансеров — важной структуры профилактической медицины. Так, одним из важнейших классов заболеваний в России являются болезни костно-мышечной системы, от них страдают 18,3 млн человек (2010 г.), ежегодно диагноз этих заболеваний ставится еще почти 5 миллионам человек. Экономические потери огромны — и от утраты трудоспособности, и от больших затрат на лечение (23 % от расходов на лечение всех болезней). Но из всех зарегистрированных больных под диспансерным наблюдением находились 7,1 % (2005 г.), специализированная амбулаторная помощь была малодоступна.
Особо глубокая деградация системы профилактического здравоохранения произошла в сельской местности. Социологи-аграрии пишут: «Вследствие неудовлетворительной охраны труда среди аграрных работников высок уровень профзаболеваний. В структуре их более половины — заболевания опорно-двигательного аппарата, 28 % — бруцеллез и 7 % — болезни органов дыхания. Наиболее высок уровень профзаболеваний у животноводов: среди доярок уровень их достигает 99 %, операторов свиноводства — 80, зоотехников — 47 %. Две трети профзаболеваний выявляются лишь при обращении в медучреждения, т. е. когда болезнь уже перешла в хроническую форму. Обязательные ежегодные медицинские осмотры сельхозработников, особенно женщин-животноводов и трактористов-машинистов, практически не проводятся…
По этим причинам многие работники утрачивают трудоспособность. Большинству их инвалидность устанавливается в 30–49 лет, т. е. в период наибольшей работоспособности.
Ситуация с трудоспособностью людей усугубляется по мере упразднения служб охраны труда в сельском хозяйстве и снижения затрат на его охрану…» [8].
Мы не говорим здесь о резком расслоении по доступу к медицинской помощи между регионами — в середине нулевых годов они различались по душевому расходу на здравоохранение в 12 раз, за последние годы разрыв немного сократился, но остается большим. Так, расходы на здравоохранение консолидированных бюджетов на душу населения в 2010 г. составляли в Республике Дагестан 2,3 тыс. руб., а в Ханты-Мансийском автономном округе — 22 тыс. руб. Жители Дагестана поэтому вынуждены относительно больше тратить средств на платные медицинские услуги, в среднем на душу населения, чем в Ханты-Мансийском автономном округе.
Как это можно — допускать такую разницу в бюджетных расходах, если Конституция РФ гарантирует равный доступ к медицинской помощи для всех граждан на всей территории России!
Каковы стратегические планы реформы?К чему же поведет сокращение сети лечебных учреждений и коечного фонда системы здравоохранения? Каким видится образ этой системы, когда завершится этот этап реформы?
В сентябре 2010 г. в Саратове состоялся 9-й съезд травматологов-ортопедов России. После него участники и врачи из всех регионов обсуждали общие проблемы своей области и всего здравоохранения. Вот что написал один из участников: «Нет ничего удивительного в нынешнем состоянии дел в травматологии, ортопедии и медицине в целом. Реализуется реформа здравоохранения, направленная на полную его коммерциализацию. Одномоментно это сделать невозможно, поэтому процесс разделен на несколько этапов. Этап первый — разделение медицинских учреждений на муниципальные, региональные и федеральные /выполнен/.
Этап второй — резкое сокращение коечного фонда и объемов /госзаказа/ муниципальных учреждений. В идеале — сокращение до участковых служб и врачей общей практики, но не думаю, что это удастся реализовать. Оставление за муниципальными учреждениями возможности оказания лишь неотложной помощи. Одновременно частично решается вопрос кадрового дефицита по схеме — нет коек и объемов — нет ставок — не нужны кадры. Данный этап реализуется в настоящее время.
Этап третий — создание искусственных очередей на плановое печение и обследование в региональных лечебных учреждениях (ведь их коечный фонд никто увеличивать не собирается) и принуждение пациентов к обращению за платной помощью, где очередей нет или они не так значительны.
Впоследствии, думаю, на базе ОФОМС [областной фонд ОМС] или без него создадутся частные страховые компании, которые и будут заниматься оплатой плановой медицинской помощи за счет средств пациентов. Бесплатная медицина канет в Лету, вслед за прочими, так называемыми, “завоеваниями Октября”.
Несмотря на создаваемые условия, мы, безусловно, выживем, но, как написано в книжке про Винни-Пуха, это будет совсем другая история…».
Ему отвечают: «Вы один в один пересказали то, что мне рассказывали местные функционеры от здравоохранения разного уровня. Четвертый и пятый этапы будут, когда монстрам (Газпром, Роснефть, Альфа-группа и пр.) отдадут на откуп стационарное лечение по-дорогому: кардиология, ортопедия, онкология, нейрохирургия, оставив муниципальные больницы для бедных с минимальным набором возможностей лечения и минимальными затратами. Мы выживем и даже заработаем, только как-то совестно лишать специализированной помощи около 70 % населения России» [9].
Приведем фрагменты из анализа общей доктрины реформы, данного в статье в «Медицинской газете» С. Соколовым, заведующим хирургическим отделением Красавинской районной больницы № 1 (г. Красавино, Вологодской области).
Он пишет: «Непосредственная задача Национального проекта “Здоровье” — поднять российское здравоохранение, сделать его приемлемым для народа. Декларируемые цели — уменьшить заболеваемость, смертность, инвалидизацию, увеличить рождаемость, среднюю продолжительность жизни путем модернизации здравоохранения… Меня и моих коллег поражают способы решения основных задач, стоящих перед нами.
Чтобы наши люди болели меньше, оказывается, по мнению наших чиновников, нет проблем! Нужно сделать медицинскую помощь… малодоступной. Путем централизации здравоохранения на российских территориях, сокращения врачебных ставок, выдавливания узких специалистов, сокращения и закрытия отделений, введения талонной системы, системы предварительной записи, формирования очередей на плановую госпитализацию, очередей на прием к врачу, стимулирования обращения граждан в платные медицинские центры, к знахарям, гадалкам… Иными словами, чем больше затруднен путь пациента к врачу, тем меньше посещений, тем меньшее число случаев попадет в статистику. Давайте представим себе деревню с народонаселением в 10 человек и чтобы до ближайшего врача было 200 км. По российским меркам — пустяки. Так вот, регистрируемая заболеваемость в этой деревне в течение года будет равна нулю. Превратим всю российскую провинцию в сеть таких вот деревень, и цифры заболеваемости приятно удивят. В том числе и весь мир.
Как снизить первичную инвалидизацию и смертность? Сделать и это, оказывается, элементарно. Бюро МСЭ работает по квотам, выдаваемым свыше. Это понятно, так как каждая группа инвалидности должна быть финансово подтверждена. Мы уменьшаем количество квот, например на 50 %, ужесточаем показания к выходу на инвалидность, и через год можно смело докладывать Президенту РФ о том, что вследствие проводимого Национального проекта “Здоровье” количество инвалидов в России уменьшилось вдвое.
Здоровье каждого конкретного человека не интересует систему ОМС — таково мое убеждение. Понятие “реальный больной” в ОМС заменено понятием “больной среднестатистический”, который в хирургическом отделении районной больницы, например, должен пролежать в среднем не более 8-10 дней, не чаще одного раза в год и на его лечение должно быть затрачено не более 68 руб. в сутки. Длительное лечение отдельных тяжелых больных должно быть компенсировано за счет сокращения сроков лечения остальных пациентов, ибо не оплачивается ОМС. Система ОМС оставляет в России видимость бесплатного лечения, прописанного Конституцией РФ, предоставляет пациенту некий суррогат из списка медицинских услуг, гарантированных государством в порядке общей очереди. Лечение в стационаре — только по минимуму за счет государства, амбулаторное лечение — это лечение за свой счет. Именно поэтому стационарная помощь объявлена “пережитком проклятого” социалистического прошлого и подлежит частичному уничтожению до установленных федеральных нормативов.
Давно хочется задать вопрос, а какую роль выполняют в ОМС страховые медицинские компании? СМК — это частные структуры, непосредственно осуществляющие страхование медицинских услуг. В системе ОМС имеются две основные функции. Первая — посредническая. СМК распределяют денежные потоки из ТФОМС в ЛПУ за долю малую. И настолько эта доля мала, что на рынке страхования медицинских услуг идет жесткая конкурентная борьба. Побеждает та страховая компания, которая имеет больший административный ресурс. Вторая функция СМК — контролирующая.
