Н Яхно - Деменции: руководство для врачей
Концепция «возрастных когнитивных нарушений» имеет как своих сторонников, так и многочисленных противников. Последние апеллируют к результатам клинико-психологических исследований условно здоровых лиц разных возрастов. Они свидетельствуют, что возрастное ухудшение когнитивных способностей весьма незначительно по выраженности, формируется крайне медленно и затрагивает лишь определенные аспекты когнитивной деятельности, такие как скорость реакции и концентрация внимания, в то время как основные механизмы памяти, праксиса, гнозиса, интеллекта и речи остаются интактными. В связи с этим представляется маловероятным, что естественное возрастное ухудшение когнитивных способностей может иметь клиническую значимость в отсутствие дополнительного заболевания или повреждения головного мозга. Долговременные наблюдения за лицами с диагнозом «связанные с возрастом нарушения памяти» показывают, что в большинстве случаев после более или менее длительного периода относительного благополучия наступает декомпенсация и формируется синдром деменции, чаще всего альцгеймеровского типа. Таким образом, так называемые возрастные когнитивные нарушения на практике чаще всего оказываются начальными проявлениями дементирующего процесса. Однако поставить точный нозологический диагноз и определить прогноз на данной стадии в большинстве случаев весьма трудно из-за мягкости клинической симптоматики, сложности и дороговизны методов параклинической диагностики (нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости, позитронно-эмиссионная томография и др.).
Таблица 1.4
Диагностические критерии амнестического варианта УКР (Petersen R.S. et al., 1999)
Жалобы на снижение памяти. Объективные свидетельства мнестических расстройств, по данным нейропсихологического исследования. Отсутствие нарушений других когнитивных функций. Относительная сохранность повседневной деятельности. Отсутствие синдрома деменции.Умеренные когнитивные расстройства
В связи с нозологической и прогностической неопределенностью недементных когнитивных нарушений специалистами клиники Мэйо в 1997 г. было рекомендовано при наличии нарушений высших мозговых функций, выходящих за пределы возрастной нормы, но не достигающих степени деменции, ставить синдромальный диагноз «умеренные когнитивные расстройства» [30, 31]. К настоящему времени разработаны диагностические критерии синдрома УКР. Следует отметить, что в первой редакции диагностических критериев УКР акцентировалось внимание на нарушениях памяти как основном клиническом проявлении данного синдрома (табл. 1.4). Затем концепция УКР была пересмотрена с учетом клинической гетерогенности данного состояния (табл. 1.5). Современные исследования УКР в основном направлены на совершенствование клинической и инструментальной диагностики церебральных заболеваний, лежащих в основе когнитивных нарушений. Целью таких исследований является попытка установления точного нозологического диагноза до формирования синдрома деменции.
Эпидемиология УКР. Распространенность синдрома УКР требует дальнейшего изучения. Согласно канадскому исследованию здоровья у пожилых (Canadian Study of Health and Aging, 1997), когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции, отмечаются у 14,9 % пожилых [14, 39]. В результате исследования, проведенного в Италии (Italian Longitudinal Study of Aging), получены несколько меньшие цифры — 10,7 % [23]. По данным немецкого исследования пожилых (Leipzig Longitudinal Study of the Aged), У 5,1 % лиц старше 65 лет выявляется синдром УКР [21]. Риск развития синдрома УКР в возрасте старше 65 лет в течение одного года составляет 5 %, а в течение 4 лет наблюдения — 19 %.
Клинические проявления УКР. Синдром УКР характеризуется субъективно осознаваемыми и объективно подтверждаемыми когнитивными нарушениями, которые выходят за среднестатистические для возраста и уровня образования нормы, но не оказывают значительного влияния на повседневную активность, т. е. не вызывают деменцию.
Таблица 1.5
Модифицированные диагностические критерии синдрома УКР (Petersen R.S., Touchon J., 2005)
I. Когнитивные нарушения, о которых сообщает пациент и/или лица из его ближайшего окружения. II. Свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента и/или его ближайшего окружения. III. Объективные проявления нарушений памяти и/или других когнитивных функций, полученные при помощи нейропсихологических тестов. IV. Отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности. Однако могут отмечаться нарушения в сложных видах деятельности, V. Отсутствие деменции.Обязательным диагностическим критерием УКР является наличие жалоб когнитивного характера, которые могут высказывать либо сам пациент, либо окружающие его лица (родственники, друзья, сослуживцы и др.). Типичными жалобами пациентов являются:
• трудности запоминания новой информации, нарушение памяти на текущие события;
• трудности обучения, приобретения новых знаний, навыков и квалификаций;
• забывчивость на имена и лица, особенно новых знакомых;
• невозможность вспомнить содержание беседы с другими лицами, содержание прочитанной книги или просмотренной телепередачи;
• невозможность удержать в памяти план действий;
• невозможность вспомнить, куда положил тот или иной предмет, имеющий для пациента высокую ценность;
• трудности подбора слов при разговоре, забывчивость на названия предметов;
• легкие расстройства пространственной ориентировки в малознакомой местности;
• трудности устного счета;
• трудности сосредоточения.
Наличие указанных выше или сходных жалоб является основанием для объективной оценки когнитивных способностей с помощью нейропсихологических методов исследования. Важно подчеркнуть, что на этапе УКР когнитивные нарушения носят относительно мягкий характер, поэтому для их выявления могут потребоваться достаточно чувствительные тесты. В качестве таких тестов рекомендуются задания на запоминание и воспроизведение списка из 10–15 слов, пересказ прочитанного текста, тесты на скорость реакции и концентрацию внимания (например, «Символы и цифры», см. Приложение) и др. Короткие скрининговые шкалы, такие как Краткая шкала оценки психического статуса, Батарея тестов для оценки лобной дисфункции, тест «5 слов» и др., обладают невысокой информативностью на этапе УКР. Однако при выраженных УКР, граничащих с деменцией, может нарушаться рисование часов.
В отличие от деменции, пациенты с УКР сохраняют независимость и самостоятельность в повседневной жизни, могут продолжать свою профессиональную деятельность и социальную активность, сохраняют прежнюю роль в семье, хобби и увлечения. Тем не менее когнитивные нарушения могут вызывать затруднения в некоторых сложных и нетривиальных жизненных ситуациях (например, при необходимости получить новые знания или повысить квалификацию, при работе, требующей значительного интеллектуального усилия, и др.). Критика к своему состоянию, как правило, сохранна: больные осознают свой когнитивный дефект и выражают свою озабоченность по этому поводу. По мнению многих клиницистов, одно из важных отличий УКР от легкой деменции заключается в том, что пациенты с УКР сами приходят на прием к врачу и предъявляют жалобы, в то время как пациентов с деменцией приводят родственники.
Синдром УКР является клинически гетерогенным состоянием, что отражает его нозологическую гетерогенность. Принято выделять четыре основных типа синдрома УКР:
• Монофункциональный амнестический тип. Характеризуется изолированным нарушением памяти при сохранной критике, интеллекте и других высших психических функциях. Данный тип в наибольшей степени соответствует первой редакции диагностических критериев УКР, предложенных R.Petersen и соавт. В подавляющем большинстве случаев со временем трансформируется в деменцию альцгеймеровского типа.
• Полифункциональный тип с наличием нарушений памяти. При данном варианте УКР отмечается одновременное страдание нескольких когнитивных функций, включая память. Как и амнестический тип УКР, данный вариант также обычно знаменует собой начальные проявления болезни Альцгеймера и со временем трансформируется в деменцию.
