Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Интересно, что, создавая анестезию желудка, симпатэктомий не только не улучшают течения язвенной болезни, но могут повести даже к ухудшению. Так, Блиган и Кинтнер (Blegan и Kintner, 1947) привели убедительные данные, согласно которым у двух их больных, оперированных по поводу гипертонии, после обширных дорсолюмбальных симпатэктомий возникли такие ухудшения гастродуоденальных язв, что вследствие массивных кровотечений пришлось срочно прибегнуть к гастрэктомиям.
Сикар, Альбо (Sicard, Albot) и сотрудники сообщают, что, несмотря на полное прекращение язвенных болей после симпатэктомий, рентгенологически язвенные ниши остаются в прежнем виде.
Феликс Мандль тоже должен был вторично оперировать своего больного, которому он перед тем сделал спланхэктомию вследствие эссенциальной гипертонии: вяло протекавшая язва дала резкое обострение.
Исходя из этого и вспомнив работы Гесса и Фальтишека (Hess и Faltitschek, 1924), которые установили, что после блокады седьмого и восьмого грудных симпатических узлов справа повышается желудочная кислотность и появляется энергичная перистальтика, Мандль предлагает пользоваться такой симпатической блокадой в качестве надежного теста полноты сделанной ваготомии. Если пересечение блуждающих нервов — удалось выполнить полностью, блокада грудных симпатических узлов не может оказать ожидаемого действия и повышения желудочной кислотности не наступит.
Возвращаясь к вопросу о прекращении язвенных болей сразу после ваготомии, укажем, что до недавних пор единственным правдоподобным объяснением было то, что в результате наступающего двигательного паралича прекращается раздражение язвы, имевшее место вследствие глубокой перистальтики и спастических сокращений желудка.
Так думали многие авторы. Допустить в какой-либо мере анестезию после ваготомии нельзя было не только потому, что самая грубая травма блуждающих нервов не вызывала боли, но и потому, что даже после пересечения их больные могли отчетливо различать теплоту при вливании горячих жидкостей, чувство распирания при быстром раздувании введенного в желудок баллона; сохранялось также ощущение голода (Дрегстедт).
Очень интересные опыты опубликовал недавно сам Дрегстедт. Он вспомнил про работу Пальмера (W. L. Palmer), который еще в 1927 г. опубликовал так называемую язвенную пробу, т. е. экспериментальное вызывание типичных болей при вливании язвенному больному 200 мл 0,5 % раствора соляной кислоты в желудок через тонкий зонд.
Дрегстедт проделал эти пробы по многу раз у пяти из своих язвенных больных и, получив очень яркие приступы типичных язвенных болей через 30 секунд после введения 200 мл 0,1 н. раствора соляной кислоты в желудок через зонд, проверил эти же пальмеровские пробы после ваготомии. Во всех 5 случаях совершенно типичные язвенные приступы были отмечены больными через 30 секунд после введения кислоты в желудок. Особенно интересен случай с 37-летним врачом, страдавшим тяжелым язвенным заболеванием в течение 10 лет. До операции тесты проводились попеременно то раствором соляной кислоты, то тем же количеством простой теплой воды, причем больной безошибочно сразу определял, что ему вливали через тонкую трубку. Болевые приступы быстро прекращались, если введенную кислоту отсасывали обратно. Язвенный тест кислотой сохранился полностью и в течение первых 3–5 дней после ваготомии. После этого срока кислотная проба перестает давать положительные результаты, как полагает Дрегстедт, вследствие начала заживления самой язвы.
Обратимся к самому неприятному осложнению — атонии желудка вследствие двигательного паралича. Выше были приведены наши экспериментальные данные о степени и сроках такого паралича на выключенном желудке человека. Посмотрим, что показывает клиника, т. е. ваготомии у больных, чей желудок является естественным путем для питания, обойти который невозможно.
Аллен на своих 103 случаях ваготомии отметил в 56 % временные явления переполнения; в 31 % случаев не отмечено таких расстройств; в 5 % имело место упорное чувство переполнения и отрыжка, а в 8 % случаев вздутие и рвота составляли главные жалобы.
Коллинс и Стивенсон в трактовке своих данных явно хотят преуменьшить значение получающихся атоний, утверждая, что, даже когда явления желудочного стаза отчетливо выражены клинически и рентгенологически, субъективно эти больные чаще всего не испытывают неудобств и не предъявляют жалоб.
Тем не менее, несмотря на то что из 50 больных до ваготомии у 11 были уже сделаны гастроэнтеростомии, а у 7—резекции, при вторичных операциях пересечения блуждающих нервов авторы вынуждены были сделать попутно 22 гастроэнтеростомии, 4 пилоропластики и 3 резекции. При таком добавочном обеспечении эвакуации желудка, может быть, не стоило и говорить о частоте и тяжести застойных явлений. Однако авторы, отмечая закономерность явлений желудочного застоя, пишут, что у 8 больных, «не имеющих добавочной дренажной операции, степень желудочного стаза была большей». Считая эти явления временными, Коллинс и Стивенсон заявляют, что «у многих больных, имевших 100 % шестичасовую задержку при рентгеновском просвечивании на 6-й день, к концу 2 недель бывала лишь 50 % задержка, а в конце 6 недель желудочная опорожняемость была нормальна».
Гораздо более серьезные данные сообщает Битти. «Большинство случаев показали по меньшей мере шестичасовую задержку в первые 4 месяца, хотя это обычно прекращалось к концу первого года. С этим связано ощущение распирания после приема пищи и некоторая степень пустой отрыжки, без сомнения вызванная ферментацией в застойном желудочном содержимом». Но симптомы эти были выражены в сильной степени лишь в относительно небольшом числе случаев, как видно из следующих данных.
Симптомы задержки после ваготомии (вплоть до четырех месяцев): рентгенологически в 80 % случаев имелась 6-часовая, — в 20 %—24-часовая задержка. Субъективно в 74 % случаев не было выраженных симптомов, в 22 % наблюдались умеренные симптомы и в 4 % — тяжелые симптомы задержки.
Чтобы не только облегчить больным тяжесть неизбежных явлений застоя, но и предотвратить перерастяжение желудочной мускулатуры вследствие вздутия, необходимо сразу после операции устанавливать постоянный желудочный аспиратор. Дрегстедт недавно высказал мысль, что главная причина длительных симптомов задержки кроется в том, что, вследствие недостаточно продолжительного курса отсасывания желудочного содержимого, происходит перерастяжение желудочной мускулатуры, а это приводит ко вторичной паралитической дилятации. Последняя лишь очень медленно преодолевается постепенно нарастающим тонусом желудка; для полной же компенсации может потребоваться несколько месяцев.
В упомянутом материале Битти 58 % больных потребовали постоянного отсасывания в течение 36 часов и дольше, причем у 38 % объем отсосанной жидкости составлял 100 мл или меньше, а у 20 % достигал 2 л и более.
* * *Мы уже упоминали о поносах, развивающихся у больных после ваготомий. Наши наблюдения убедительно доказывают, что причина поносов заключается в ферментации пищи в застойном содержимом желудка, ибо если наши больные после ваготомий питались, минуя желудок, то у них поносов не было. Посмотрим, сколь часты и тяжелы были такие поносы язвенных больных после ваготомий.
Аллен пишет, что диарея случилась у 62 % больных: она была незначительной или временной у 48 %, тяжелой, но улучшающейся у 8 %, тягостной и продолжительной у 6 % больных.
К. Мейер в Cook County Hospital (Чикаго) отмечает жидкий стул дважды в день почти у всех 35 больных после ваготомий; у двух из них поносы оказались изнурительными.
Проф. П. Л. Сельцовский в своем докладе в Московском терапевтическом обществе в сентябре 1948 г. сообщил, что на 40 ваготомий послеоперационные поносы отмечены в 22 случаях.
По данным Мандля, оказалось, что 20 % больных после ваготомий раньше или позже начали страдать диареей. Мандль считает, что эти поносы можно оборвать лечением опиатами, ацидольпепсином или сульфаниламидами. «Все пациенты были вылечены через несколько недель: только один — через три месяца».
В отличие от подобного симптоматического лечения большинство авторов усматривает борьбу с поносами, еще лучше их предотвращение, в мерах против, застоя желудочного содержимого. И когда прекращают многодневную постоянную аспирацию через введенный в нос тонкий резиновый зонд, то стремятся повысить тонус желудочной мускулатуры назначением новейших парасимпатических стимуляторов. Таковыми за последние годы считаются препараты «Urecholine» или «Doryl» (Carbamylcholine). По отзывам многих американских авторов препараты эти могут весьма успешно применяться при явлениях желудочной атонии.
* * *Обращаясь к суммарной оценке клинических результатов, прежде чем цитировать подробные данные наиболее обстоятельных наблюдений, сделанных проф. А. Н. Филатовым в Ленинграде, приведем немногие предварительные итоги зарубежных авторов.
