Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
К счастью, Е. В. Лоскутова не только очень добросовестно выполняла и регистрировала все сотни количественных и качественных анализов у этих чаще всего капризных больных, но тактично и умело убеждала многих строптивых больных, отказывавшихся от повторных курсов исследования через несколько месяцев после сделанных ваготомии и окончательного создания искусственного пищевода.
Схема исследований была следующая. Так как во всех случаях имелось почти полное заращение пищевода, то заполнение желудка производилось исключительно через отверстие гастростомии. Изучение секреции желудочной слизистой совершалось при особо строгих условиях эксперимента, когда полностью исключалось подмешивание слюны и потому точно отражалась истинная картина желудочной секреции.
Эвакуаторная функция желудка подробно изучалась до ваготомии через имеющийся свищ путем контроля опорожняемости желудка от принятой пиши и при рентгеноскопии с бариевой контрастной массой.
Секреция желудка изучалась при самых разнообразных видах пищевых раздражителей, причем особое внимание обращалось на учет каждой из двух фаз желудочной секреции отдельно. Это значит, что первую, психическую, фазу секреции мы вызывали путем мнимого кормления, когда наши больные разжевывали и проглатывали различную пищу, которая при этом выходила через имеющуюся шейную стому пищевода наружу, не попадая в желудок. Поэтому мы могли наблюдать психическую фазу секреции в идеальной форме, когда желудок оставался совершенно пуст и, следовательно, не было условий для того, чтобы вторая фаза, т. е. химическая, могла бы начаться и маскировать собой кривую секреции первой фазы (рис. 33–40).
Если у некоторых больных не было шейной стомы, то после разжевывания пищи они ее выплевывали наружу, но не вводили через трубку в желудок; случайное проглатывание исключалось вследствие заращения пищевода. Итак, в обоих случаях изучение психической фазы производилось в безукоризненно строгих условиях эксперимента.
То же относится и ко второй фазе, для изучения которой соответствующие раздражители вводились больным сразу через гастростомическую трубку в желудок, минуя рот, т. е. почти совершенно исключая первую рефлекторную фазу. Ведь такие раздражители, как капустный отвар или раствор кофеина, ни своим видом, ни запахом не могли вызывать психическую фазу секреции. Наконец, вызывать и контролировать химическую фазу желудочной секреции можно было даже у спящих больных, вводя им пишу через резиновую трубку в желудок во время сна. Именно так неоднократно и поступала Е. В. Лоскутова.
Упомянем вкратце, что и кишечную фазу желудочной секреции, описанную И. П. Разенковым, можно было изучать на наших больных с искусственными пищеводами в несравненных условиях, т. е. при чисто еюнальном кормлении через конец выведенной кишки, не вводя пищи ни в рот, ни в желудок, но пользуясь имеющейся гастростомией для измерения желудочного сока и его анализа.
Рис. 33.
Когда фазы желудочной секреции на каждый вид пищевого раздражения бывали достаточно изучены при многочисленных пробах, то больные подвергались возможно полной поддиафрагмальной двусторонней ваготомии. Через несколько же дней можно было приступить к тщательному изучению двигательной и секреторной функции «денервированного» желудка и сравнению получаемых данных с тем, что было найдено у тех же больных до производства ваготомии. Приведем краткие итоги.
Рис. 34.
Психическая фаза желудочной секреции после полной ваготомии исчезает полностью. В зависимости от сохранности некоторых веток вдоль заднелевой трети окружности пищевода, куда очень трудно проникнуть для неврэктомии, может сохраниться очень слабая реакция на мнимое кормление. В общем же первая, рефлекторная, фаза секреции после перерезки блуждающих нервов у человека выпадает почти полностью, как это и следовало ожидать по аналогии со знаменитыми опытами И. П. Павлова и его школы, проделанными на собаках. Поясним это положение двумя примерами.
Рис. 35.
У больного О. до ваготомии при мнимом кормлении мясом через желудочный свищ за 2½ часа удавалось собрать от 177 до 216 мл желудочного сока, имевшего общую кислотность до 128, а свободной соляной кислоты до 110. После ваготомии при мнимом кормлении за те же 2½ часа выделилось от 19 до 40 мл сока с обшей кислотностью 10–20 при полном отсутствии свободной соляной кислоты.
Рис. 36.
У другой больной В. до ваготомии при мнимом кормлении мясом за 2½, часа выделилось 100 мл желудочного сока с обшей кислотностью 85 и свободной соляной кислоты 75. После ваготомии при мнимом кормлении за 2½ часа удавалось собирать от 5 до 20 мл желудочного сока с кислотностью 12, но при полном отсутствии свободной соляной кислоты.
Рис. 37.
В общем можно считать твердо доказанным, что психическая фаза секреции после ваготомии выключается сразу и почти полностью. Незначительная сохранность рефлекторной фазы желудочной секреции у единичных больных объясняется сохранностью некоторых ветвей блуждающих нервов, недоступных при операции под диафрагмой на фиксированном желудке.
Рис. 38.
Химическая фаза желудочной секреции после ваготомии сохранялась во многих случаях. При этом не могло быть сомнений, что ваготомия технически удалась, ибо при операции бывали резецированы и гистологически проверены значительные куски обоих стволов. Но, помимо этого, доказательством могли служить полное выключение рефлекторной фазы и резкие расстройства желудочной эвакуации, отмеченные v этих больных.
Рис. 39.
Капустный отвар является весьма надежным химическим раздражителем желудочной секреции. Эта проба после ваготомии давала почти те же данные, что и перед денервацией. Исключение составляют 3 больных, у которых общая кислотность после ваготомии упала до 20, а свободная соляная кислота совершенно исчезла.
Рис. 40.
Мясной бульон у большей части больных продолжал давать ту же кривую секреции, что и до ваготомии. Но у отдельных больных отмечалось значительное снижение обшей кислотности и содержания свободной соляной кислоты иногда до полного ее исчезновения.
После введения завтрака Боаса — Эвальда «в денервированный» желудок кривая секреции оказывалась несколько иной, чем до ваготомии. Отмечалось снижение кислотности в первый час, зато в последующее время цифры обшей кислотности и свободной соляной кислоты обычно достигали уровня, существовавшего до ваготомии. У отдельных больных после ваготомии кислотность снизилась довольно резко и на завтрак Боаса — Эвальда.
Двигательная функция желудка после ваготомий чрезвычайно резко нарушается, и наступающий паралич перистальтики является наиболее постоянным следствием перерезки блуждающих нервов. Правда, и здесь опять, вероятно, вследствие сохранности единичных ветвей блуждающих нервов, через несколько месяцев эвакуаторная функция желудка постепенно восстанавливается. Однако и спустя много месяцев двигательный паралич желудка остается очень выраженным.
Пища, по несколько суток задерживаясь в желудке, неизбежно подвергается брожению и загниванию, что иногда доставляет больным неприятные ощущения переполнения и тяжести в подложечной области и отвращение к еде. Для облегчения своего состояния больные часто сами выпускают через трубку введенную в желудок пищу, при этом можно обнаружить наличие пищи, принятой 3–4 дня назад и даже ранее.
Рентгенологически можно проследить, что у некоторых больных, перенесших ваготомии, налитый в желудок барий задерживается там до 5 суток. Особенно отстает начало эвакуации; чаще всего лишь через 10–12 часов после введения бария в желудок первые порции его начинают понемногу поступать в двенадцатиперстную кишку. С этого момента эвакуация бария из желудка происходит хотя и очень медленно, но равномерно. Через 24 часа в желудке имеется не менее 1/3 введенной контрастной массы. Эвакуация этого остатка обычно длится еще 2–3 суток.
Приведем протокол рентгенологического обследования больного Ч… которое было сделано через 6 месяцев после ваготомии.
Желудок крючкообразной формы с нижним полюсом на 4–5 см ниже гребешковой линии. Контуры ровные. Складки слизистой нормальные. Перистальтика очень вялая. Эвакуация влитого через трубку бария отсутствует.
Через 1 час весь барий в желудке; перехода его в двенадцатиперстную кишку не происходит. Через 2 часа 30 минут, 4, 5, 6, 8, 10 часов барий в желудке. Через 10 часов 30 минут выполнилась двенадцатиперстная кишка. Через 12 часов в желудке 2/3, введенного бария; выполнены и тонкие кишки. Через 24 часа в желудке остаток 1/3 введенного бария. Через 48 часов в желудке небольшой остаток бария, который найден там и через 72 часа. Даже через 120 часов остатки бария еще находились в желудке. Только через 168 часов следов бария в желудке не удалось увидеть.
