Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем
Следует тщательно анализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения гонореи у женщин, обсуждая на совместных заседаниях дерматовенерологов и акушеров-гинекологов ошибки диагностики и лечения. Диагностические ошибки у акушеров-гинекологов, возникающие при отсутствии настороженности на ЗППП, допускаются при нарушении схем обследования и лечения, когда не обращается внимание на состояние кожных покровов, лимфатических узлов, не описывается подробно местный статус, не собирается половой анамнез и преждевременно назначается лечение. Имеют место случаи, когда врачи женских консультаций хотя и обследуют женщин методом провокаций, но не делают соответствующих выводов из результатов обследования, не назначают адекватной терапии.
В связи с учащением случаев асимптомного течения гонореи возникает необходимость дальнейшего резкого усиления работы, направленной на активное выявление больных гонореей женщин среди различных контингентов. Необходимо систематическое привлечение к обследованию широкого контингента лиц, страдающих воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, дальнейшее улучшение лабораторной диагностики с обязательным использованием культуральных методов исследования. Важную роль приобретает преемственность в проведении лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с гонорейной инфекцией урологических отделений и кожно-венерологических учреждений.
Диагностическая ценность применяемых методов лабораторного исследования не равноценна. Бактериоскопия, как наиболее доступный и простой метод, позволяет достаточно надежно выявлять острые и подострые формы свежей гонореи. Однако при хронических и торпидных формах гонореи бактериоскопического исследования зачастую бывает недостаточно, к тому же не всегда представляется возможность провести дифференцирование гонококка от других нейссерий. Поэтому культуральный метод остается лучшим при диагностике гонореи.
По общепризнанному мнению, при хронической гонорее у женщин даже с помощью бактериологического метода часто не удается выявить гонококк, несмотря на имеющиеся симптомы хронического воспалительного процесса в шейке матки или уретре. Известны случаи, когда у женщин с явлениями хронического воспалительного процесса гонококки не обнаруживаются, хотя достоверно известно, что эти женщины послужили источником заражения. Причины неудач в обнаружении гонококка при хронической гонорее связаны с тем,что при длительном пребывании гонококков в организме изменяются их морфологические и тинкториальные свойства, развиваются атипичные формы, устойчивые к антибиотикам, которые не выявляются с помощью существующих лабораторных методов.
Для обеспечения высококвалифицированной доступной лабораторной диагностики гонореи, трихомониаза, хламидиоза, являющихся нередкой причиной лейкоцитоза в мазках, целесообразно централизовать лабораторную диагностику на базе бактериологических лабораторий кожно-венерологических диспансеров. Бактериологические исследования для подтверждения диагноза желательно проводить не только во всех кожно-венерологических учреждениях, но и в базовых женских консультациях. Тщательное лабораторное обследование необходимо при нередко встречающемся симбиозе сопутствующей флоры с гонококками (хламидии, гарднереллы, трихомонады, вирусы, грибы рода Кандида), которые нивелируют специфический гонорейный характер процесса, затрудняя диагностику. Немалый вклад могут внести в решение проблемы активного выявления больных гонореей и трихомониазом смотровые кабинеты общеклинических больниц и амбулаторий, укомплектованных акушерками. Хотя основная их задача – раннее выявление онкологических болезни у женщин, но их целесообразно использовать при обследовании на венерические заболевания и другие болезни, передаваемые половым путем. Здесь требуется использование лабораторных исследований мазков на гонококки и др.
Необходимо максимальное приближение специализированных лабораторных исследований к месту приема больных. Для решения этой проблемы, наряду с централизованными бактериологическими лабораториями, широко используются их филиалы, опорные пункты. Непосредственно в акушерско-гинекологических и урологических учреждениях (кабинетах) устанавливаются термостаты, куда помещаются пробирки с посевами на гонококки буквально в первые минуты после взятия патологического материала. На следующий день пробирки с посевами направляются в лаборатории для исследований, а лабораторией передаются взамен новые пробирки с питательной средой и результаты ранее выполненных исследований.
В обязанности кожно-венерологических учреждений включается котроль за профилактикой гонореи в детских учреждениях. Каждый случай гонореи у детей расценивается как чрезвычайное происшествие, поэтому работники кожно-венерологического диспансера совместно с педиатрами, терапевтами, эпидемиологами обсуждают на совместных врачебных конференциях, отделах (управлениях) здравоохранения каждый случай заболевания ребенка с разбором обстоятельств, повлекших заражение. Тщательному обследованию подлежат члены семей и контакты больных гонореей. Необходимо проявлять оперативность в выявлении источников заражения и добиваться привлечения их к лечению в ближайшие 2-3 дня.
С целью профилактики венерических и других болезней, передаваемых половым путем, работники детских учреждений, связанные непосредственно с обслуживанием и питанием детей, принимаются на работу после предварительных обследований дерматологов с проведением необходимых лабораторных исследований на сифилис и гонорею, а также другие ЗППП. А в дальнейшем персонал детских учреждений подвергают венерологическому обследованию один раз в квартал. Не допускаются в детские учреждения больные сифилисом в заразном периоде и гонореей, острой и хронической. У детей также должны быть осмотрены гениталии перед поступлением и раз в неделю во время нахождения в детском учреждении. Заболевшие и подозрительные на гонорею дети должны быть изолированы. При заболевании гонореей ребенка или сотрудника детского учреждения всех детей и персонал осматривают венерологи. Обслуживающий персонал перед поступлением на работу в детское учреждение должен быть осмотрен дерматовенерологом со взятием мазка из уретры, шейки матки и прямой кишки. Для предупреждения гонореи дети должны иметь отдельную постель и предметы ухода (губка, полотенце, ночной горшок). Подмывание детей производят текучей струёй воды при помощи отдельного ватного тампона на корнцанге. Для протирания половых органов после подмывания применяют индивидуальные полотенца или салфетки.
Большое профилактическое значение имеет санитарно-просветительная работа среди персонала и матерей.
Активно выявляется гонорея у беременных женщин, поскольку гонорея во время беременности представляет опасность не только для матери, но и для ребенка. Для этого при явке беременной женщины к врачу следует брать мазки на гонококки из уретры, шейки матки, бартолиниевых желез, прямой кишки. При наличии жалоб на выделение из влагалища подобные исследования проводится повторно, особенно у незамужних. При выявлении у беременных гонореи ее рекомендуется госпитализировать. При лечении не разрешаются местные манипуляции, могущие вызвать сокращение матки. Мазки из цервикального канала не берутся, а готовятся из свободно вытекающих выделений из наружного зева матки. О беременных, перенесших гонорею во время беременности, следует сообщить в женскую консультацию для специального наблюдения за ними до и после родов и тщательного наблюдения за состоянием новорожденного.
На акушерско-гинекологических приемах обязательно комплексное обследование на гонорею и ЗППП больных, в анамнезе которых – гинекологические заболевания, внематочная беременность, бесплодие, поражение нижнего отдела мочеполовых органов (чаще многоочаговое преимущественно инфильтративного характера), частые индуративно-спаечные процессы в малом тазу; в мазках отделяемого из мочеполового тракта выявляется большое количество лейкоцитов.
Целесообразно практиковать направление в кожно-венерологический диспансер женщин с подозрением на гонорею для дообследования, а также выявления и обследования лиц, бывших в половом контакте с ними. Акушеры-гинекологи должны шире использовать возможности кожно-венерологических диспансеров для привлечения к обследованию и лечению половых контактов у больных с воспалительными заболеваниями половых органов.
Тщательный контроль проводится за профилактическими мероприятиями в родильных домах для предупреждения гонореи глаз у новорожденных, что сводится к закапыванию в глаза свежеприготовленного 30% раствора сульфацил-натрия сразу после рождения и через 2 ч как только ребенка переводят в детскую палату. Эффективны также аппликации 0,5% эритромициновой мази, 1% тетрациклиновой мази, 1% нитрата серебра.
