Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
В отделении формально ведет себя правильно, но настроение несколько повышенное. Высказывает пышный бред с конфабуляциями. Он не сын своего отца, а немца фабриканта, у которого работал его отец. Всю жизнь на него действовали гипнозом, прятали от страны, враги не хотели, чтобы он стал известен, но он был предназначен для чего-то большого, помнит, как отец и мать шептались о нем у его колыбели, когда он родился. В течение всей жизни он замечал особое отношение к себе. В настоящее время ряд иностранных государств спорят из-за него; чутьем узнал, что он гений. В больнице узнает людей, которых видел в детстве.
Улучшение в состоянии больного в процессе инсулинотерапии шло постепенно. Сначала появились колебания по поводу своих высказывании, стал рассуждать: «Зачем иностранные государства будут воевать из-за меня?». Люди хотя еще казались знакомыми, но он уже не обращал на это внимания. Наконец, стойко решил, что «все это — чушь!» Больной выписался, но улучшение оказалось нестойким, вскоре после выписки поступил снова в больницу с кататоническим ступором.
Относительно обратного развития отдельных элементов структуры бредового синдрома можно сказать следующее: прежде всего бледнеют аффективные компоненты бреда; бредовые идеи сохраняются, но теряют аффективную насыщенность, больные спокойнее к ним относятся. Далее исчезает то, что связано с так называемой проекцией, реализацией бреда вовне, как-то различные бредовые восприятия. Бред при этом бледнеет и теряет свою актуальность для больного. Галлюцинации обычно бледнеют одновременно с бредом. Иногда они исчезают несколько раньше, иногда, в неблагоприятных случаях, приобретают особенно стойкий (инертный) характер и начинают играть ведущую роль, «стереотипизируются», не влияя особенно на поведение. У некоторых больных обратное развитие бреда до некоторой степени обнажает краеугольные элементы его структуры, как-то, патологические ощущения, роль которых в бреде подчеркивает В. А. Гиляровский. Это имеет место, например, по отношению к ипохондрическому бреду и бреду физического воздействия. Собственно «идеи» воздействия исчезают, но длительно остаются патологические ощущения. Так, например, больной Г. с бредом физического воздействия в процессе инсулинотерапии говорил, что испытывает неприятные ощущения сжимания в голове, однако о токах уже говорил, что они были плодом его фантазии. Больной К. с таким же синдромом при начинающемся улучшении отрицал воздействие токами, о которых раньше говорил, но продолжал еще испытывать неприятные ощущения в теле.
В процессе обратного развития бредового синдрома патологические ощущения вообще отличаются наибольшей прочностью, идеи отношения исчезают раньше всего. Так, например, больной С., утверждавший при поступлении, что у него непроизвольно выделяются газы из заднего прохода и что все окружающие отворачиваются от неприятного запаха, в процессе инсулинотерапии перестал замечать это поведение окружающих и ощущать запах, но ощущение выделения газов из заднего прохода оказалось наиболее стойким и длительно сохранялось.
Показателем полного выхода из бредового состояния является обычно восстановление критики. При этом больные отмечают разницу между своим настоящим состоянием и прошлым, которое припоминается как патологическое, например, в следующих выражениях: «Тогда все было как во сне», «все было рассеяно, разбросано», «тогда голова была другая, теперь голова ясная» и т. п. Все это подтверждает, что бред развивается на основе церебрально-токсического состояния, обусловливающего общее нарушение корковой деятельности.
Можно выделить следующие виды неполного излечения больных шизофренией с параноидным синдромом.
1) Больной отстраняет свои прошлые параноидные переживания и избегает говорить о них, видимо, не испытывая их, но не обнаруживая к ним полной критики. Характерны при этом уклончивые безразличные ответы больных на вопросы, которыми пытаются выявить их критику к имевшемуся бреду; на эти вопросы они отвечают: «не знаю, так казалось, может быть это и было, теперь ничего не замечаю»; или больные просто ссылаются на то, что ничего не помнят, хотя из косвенных высказываний видно, что эти утверждения не соответствуют действительности.
2) Близко к описанным выше состояниям стоит выход больного из психотического состояния, когда бред делается доступным критике самого больного или врачей, но не кажется больному чем-то невероятным, абсурдным, продуктом болезни, как это бывает при полной ремиссии. В ответах больных всегда отмечается в этих случаях элемент рассуждения, иногда с тенденцией оправдать свои прежние бредовые переживания, сделать их более «психологически понятными». Так, например, больной Б., поступивший с галлюцинаторно-бредовым синдромом (голоса обвиняли в предательстве, казалось, что за ним следят, контролируют его мысли аппаратом, действуют гипнозом и т. д.), после инсулинотерапии обнаруживает улучшение; стал спокойнее, галлюцинаторно-бредовых переживаний не отмечается, но полной настоящей критики нет. Допускает, что был болен, так как спрашивал об этом у своего врача, и он ему сказал, что это так. Объясняет появление идей гипноза тем, что читал соответствующую литературу.
3) Редукция бреда. При смягчении напряженности и интенсивности бредовых переживаний и улучшении общего состояния больной обнаруживает остаточные явления их в более бледной форме. Наряду с этим может отмечаться и указанная выше тенденция к психологизации своего бреда. Примером может служить следующее наблюдение. Больная М., 40 лет. Больна несколько лет. При поступлении манерна, неадекватная улыбка, вычурные обороты, разорванность. Высказывает бредовые идеи преследования, отношения, воздействия. У соседей магистраль, посредством которой они выманивают ее мысли, наполняют ее мозг новым содержанием, действуют на нее, употребляют какой-то шифр, подбрасывая ей что-то в пищу. Сын соседки приходит к ней по ночам и пытается иметь с нею любовные отношения. Ей хотели устроить перитонит, вызывают головную боль. После проведенной инсулинотерапии стала проще, естественнее, мягче. Высказывается более связно, менее вычурно. Прежний бред к соседям подтверждает, но равнодушно, без прежней убежденности. Некоторые бредовые идеи в настоящее время отрицает, например, попытки сына соседки иметь с нею любовные отношения. Не допускает больше, чтобы соседи приходили в больницу ее мучить: «здесь их быть не может». Пытается сделать более понятными свои бредовые высказывания. Прежнее утверждение о том, что соседи наполняли ее мозг новым содержанием, объясняет следующим образом: «это бывает, например, когда говорят о разных дрязгах, которые наполняют голову». Больной А., утверждавший ранее, что в его организме находятся мухи, после инсулинотерапии говорил, что мухи извлечены из организма, но осталась какая-то «биологическая нечисть».
4) Побледнение или обратное развитие бредовых переживаний с нарастанием дефекта. Если у большинства больных побледнению бредового синдрома сопутствует изменение общего фона в сторону большей естественности, адекватности, то у других, наряду со снижением интенсивности бредовых переживаний или даже их исчезновением, нарастает общий дефект в сторону большего однообразия, вялости, неестественности. Инсулинотерапия в этих случаях, смягчая симптомы процесса, не противодействует быстрому формированию дефекта.
5) Смена синдрома. Она касается или всего синдрома в целом или только бредового. У одних больных бредовой синдром переходит в кататонический или в гебефренический, у других — один вид бреда переходит в другой, например, бред преследования в ипохондрический бред. Так, например, у больного К., поступившего в больницу с бредовым синдромом преследования и ревности, в процессе инсулинотерапии сформировался ипохондрический бред и бред отравления: «нет желудка, он атрофировался», у него «в животе пустота», ему «вводят не инсулин, а другое вещество, действующее отрицательно». После проведения сульфозинотерапии бред бледнеет, но не коррегируется полностью. Больной не утверждает больше, что нет желудка, но остается вялым, странным, эмоционально уплощенным.
У некоторых больных в процессе терапии или после ее окончания мы имеем дальнейшее развитие бредового синдрома в сторону более тяжелых его форм, например, развитие парафренического синдрома с идеями величия, что свидетельствует о прогрессировании шизофренического процесса.
Приведенные выше, а также и другие наблюдения, касающиеся обратного развития бреда, представляют для нас известный интерес. Мы редко можем наблюдать формирование бреда. Чаще мы видим его уже зафиксировавшимся; в других случаях развитие его растянуто на многие месяцы и даже годы, в течение которых мы видим лишь определенные этапы. Кроме того, больные с развивающимся бредом часто делаются вскоре малодоступными. Больные с регрессирующим бредом, выздоравливающие, представляют преимущество в смысле наблюдения, хотя не следует вместе с тем думать, что обратное развитие бреда при лечении шизофрении воспроизводит полностью в обратном порядке его развитие. Все же, наблюдая его, мы лучше видим те компоненты, из которых он слагается, и можем лучше понять те патофизиологические механизмы, которые играют роль в его патогенезе.
