Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Схемы лечения гонореи.

Антибиотики пенициллинового ряда – бензилпенициллин на­триевая и калиевая соли. Начальная доза 60000 ЕД в/м, последую­щие по 300000 ЕД каждые 3 ч, на курс лечения свежей, острой и подострой 3400000 ЕД, а свежая осложненная, торпидная и хрони­ческая – от 4200000 ЕД до 6800000 ЕД в зависимости от тяжести процесса. Бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5 по 6000000 ЕД через 24 ч (двухмоментно, внутримышечно), на курс при свежей форме 3600000 ЕД при торпидной, хронической – 4200000 ЕД – 6000000 ЕД. Ампициллин – по 0,5 г через 4 ч внутрь, на курс от 3 г до 8 г с учетом стадии лечения гонореи – ампиокс – по 0,6 г через 4 ч внутрь – 4-5 дней или 5-7 дней. Оксациллин по 0,5 г внутрь 5 раз в сутки – 10-14 г на курс. Карфециллин – по 0,5 г 3 раза в сутки – 5-8 г. Аугментин – по 0,375 г внутрь через 8 ч 5 дней, при свежей форме, а при остальных формах – по 0,750 мг каждые 8 ч 3 дня. а последующие 2 дня 0,375 через 8 ч – на курс от 5,625 до 9 г. Сульциллин – по 1,5 г через 8 ч от 6 до 9 г. Амоксициллин (ампинициллина тригидрат) – при свежей гонорее 3 г однократно с одновременным приемом внутрь 1 г пробеницида, однократно, для ингибиции почечной экскреции пенициллина и поддержания его терапевтической концентрации в крови антибиотики тетрацик-линового ряда – тетрациклин (хлортетрациклин, окситетрациклин) – по 0,3 г внутрь 5 раз в сутки – 3 дня, а затем 0,2 г 5 раз в сутки 2 дня. На курс от 5 до 10 г. Метациклин (рондомицин) – внутрь по 0,6 – 1-й прием, затем по 0,3-4 раза в сутки еще 2 дня, на курс от 2^4 до 4,8 г. Доксициклин 0,2 внутрь – 1-й прием, затем но 0,1 г. через 12 ч 4 дня – на курс от 1,1 г до 1,5 г. Левомицитин назначают по 0,5 г 6 раз в сутки, до еды, с 8-часовым ночным перерывом 2-3 дня, от 6 г до 10 г на курс.

Антибиотики-макролиды. Эритромицин – по 0,05 г 6 раз в сутки – 2 дня и по 0,4 г – 5 раз в сутки – 3 дня, от 8,8 до 12 г на курс. Макропен – по 0,4 г внутрь 6 раз в сутки, 2 дня и последующие 0,4 г 5 раз в сутки до курсовой дозы 8,8 г и до 12,8 г. Эрициклин – по 0,250 внутрь 5 раз в сутки до 3-6 г на курс. Олететрин 0,5 г – 1-й прием и последую­щие приемы в эти сутки по 0,250 г 3 раза, но в следующие 4 дня – по 0,250 г через 6 ч, на курс от 4 г до 7,5 г.

Антибиотики-азалиды – азитромицин (сумамед) однократно внтурь – 2 г, рокситромицин (медекамицин или джосамицин) од­нократно внутрь – 1 г при всех формах.

Антибиотики-аминогликозиды – канамицин – по 1000000 ЕД внутримышечно через 12 ч или однократно – 2-3 дня, на курс от 2 до 6 млн ЕД. Нейтромицин – внутримышечно по 200 мг 2 раза в сутки – 3 дня, а затем по 200 мг 1 раз в сутки 4 дня, на курс – 2г.

Антибиотики-цефалоспорины – цеклор внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки – 2 дня, а затем по 0,25 г 4 раза в день 1 день, всего на курс от 5 до 7 г. Цефобид по 1 г внутримышечно однократно 1 г в день, на курс 3-5 г. Цефтриаксон внутримышечно, однократно 250 мг, цефатоксим клафоран – внутримышечно, однократно 2 г, цефу-роксим – внутримышечно, однократно – 1,5 г. Курсовые дозы для этой группы антибиотиков еще неопределены.

Фторированные хинолоны – ципробай (ципрофлексацин) – внутрь 500 мг (1-й прием), затем по 250 мг через 12 ч – 3 дня, на курс 1,25 г при свежей гонорее. Таривид (офлоксацин) внутрь 400 мг (1 –и прием), затем по 200 мг 2 раза в сутки до курсовой дозы 1,6 г при свежей форме. Абактал (пефлоцин) однократно, внутрь 600 мг 1 раз в сутки 4 дня, на курс 2,4 г при всех формах гонореи. Максаквин – внутрь по 600 мг 1 раз в сутки 4 дня – на курс 2,4 г при всех формах гонореи.

Спектиномицин (тробицин) – однократно внутримышечно муж­чинам – 2 г, женщинам – 4 г (по 2 г в каждую ягодицу), детям в соответствии с возрастом по 40 мг/кг (максимальная доза – 2 г).

Рифампицин (противопоказан беременным) – внутрь по 0,3 г за 30 мин до еды, через 6 ч – от 1,5 до 6 г на курс.

Иммунотерапия. Некоторым больным, особенно со свежей осложненной острой и подострой торпидной, хронической гонореей необходимо в комплексной терапии назначение в первую очередь иммунных препаратов. На первом плане находится специфическая иммунотерапия с помощью гоновакцины. Гоновакцину вводят внут­римышечно. Детям до 3 лет вакцинотерапия не назначается. У детей старшего возраста начальная доза гоновакцины не должна превы­шать 50-100 млн микробных тел, высшая однократная доза детям подросткового возраста до 15-16 лет – 500 млн микробных тел. Взрос­лым гоновакцина вводится с 300-400 млн микробных тел, на курс 6-8-10 инъекций. Максимальная доза – 2 млрд микробных тел. В качестве неспецифической иммунотерапии используются: аутоге-мотерапия, лактотерапия, пирогенал, продигиозан, метилурацил, мислопид, глицерам, Т-активин, тималин, тимактин. Протеолити-ческие ферменты (трипсин, химотрипсин, авелизин, стрептокина-за, лидаза, рибонуклеаза) оказывают противовоспалительное и уси­ливающее активность антибактериальных средств действие. Они при­меняются в общепринятых дозах.

Местное лечение у мужчин. При свежем, торпидном и хроничес­ком уретрите – промывание уретры раствором перманганата калия (1:6000 – 1:1000), оксицианистой ртути (1:8000), хлоргексидина (1:5000) ежедневно в течение 2-4 нед. При мягком инфильтрате – инстилляции 0,25-0,5% раствора нитрата серебра или 2% раствора протаргола на 50% растворе димексида (ДМСО) или 1 % раствор колларгола через день, на курс 6-8-10 процедур. При твердом инфильтрате тампонада по Башкевичу с 2% раствором протаргола в глицерине или соком каланхое в 0,5% растворе новокаина (попо­лам) или введение металлических бужей через 1 –2 дня, на курс 6-8 процедур. При грануляционном уретрите инстилляции 0,5% ра­створом серебра или 2-5% раствором протаргола в глицерине, через день, на курс 6-8 процедур. При стойких грануляциях их смазыва­ют 10-20% раствором нитрата серебра 1-2 раза в неделю. При десквамативном уретрите – инстилляции 1% сульфата цинка или смеси 0,5% раствора сульфата цинка и ацетата свинца ежедневно – 10-12 инстилляции. При поражениях кожи применяют теплые ванночки с перманганатом калия (1:10000), риванола (1:1000), фурацилином (1:5000), присыпки с дерматолом, стрептоцидом, линимент стреп­тоцида, мази – гиоксизон, оксикорт, целестодерм и др. Катараль­ный колликулит лечат бужированиями уретры через день, 5-7 про­цедур на курс. Дополнительно применяют смазывание семенного холмика 10-20% раствором нитрата серебра 1-2 раза в неделю (5-7 процедур), физиотерапевтические назначения (диатермия, индуктотермия и др.). При атрофическом колликулите применяется бужирование, диатермотерапия, инстилляциями в заднюю уретру смеси сока коланхое пополам с 0,5% раствором новокаина. Стриктуры уретры являются показанием для бужирования, инстилляции лидазы, гидрокортизона или 30-40% ДМСО. Лечение простатита, вези­кулита, острого или хронического эпидидимита – см. литературу, посвященную этим вопросам.

Установление излеченности проводят через 7-10 дней после окон­чания лечения. В 1-й день производят осмотр, бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, осмотр мочи в двух порциях, пальпаторное исследование предстательной железы, семенных пу­зырьков с микроскопическим и бактериологическим анализом их секрета, переднюю уретроскопию. Трудность обнаружения гонокок­ков при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании выделений обусловила применение различных методов провокации, которые основаны на раздражении тканей с целью выявления ин­фекции в осумкованных или скрытых очагах. Применяются следую­щие методы провокации: химический (у мужчин инстилляция в уретру 0,25-0,5% раствора нитрата серебра, у женщин – смазыва­ние уретры 1-2%, канала шейки матки 2-5% раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине. Механический метод – у мужчин включает бужирование прямым бужем уретры на 10 мин или переднюю уретроскопию. Биологический метод провока­ции, алиментарный, термический – едины для мужчин и женщин. Биологический включает внутримышечное введение гоновакцины или пирогенала. Алиментарный – употребление соленой, острой пищи, термический – прогревание половых органов индуктотер-мическим током. Для женщин существует физиологический метод – взятие мазков во время менструации. Наиболее эффективны ком­бинированные методы провокации. У мужчин через 24, 48 и 72 ч после провокации берут для бактериоскопического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии его – нити из мочи или соскоб со слизистой оболочки уретры.

Бактериологическое исследование необходимо применять при об­наружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков, при наличии подозрительного на гонорею анам­неза с нечеткой клинической симптоматикой заболевания и отри­цательными результатами бактериоскопического анализа на гоно­рею. Но особенно необходимо бактериологическое исследование при установлении излеченности гонореи у взрослых, когда, несмотря на отсутствии гонококков, остаются воспалительные явления, у детей и у беременных из-за невозможности проведения полноценной провокации. Посев проводится при комбинированной провока­ции с использованием химического воздействия через 48, 72 ч, а также во время менструации.