Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Попадая в половые органы одновременно с другими возбудите­лями, гонококки могут обусловить смешанную инфекцию, так как инкубационный период для них не более 2-5 дней. Н.М. Овчинни­ков, В.В. Делекторский (1986) утверждают, что в настоящее время гонорея редко является моноинфекцией, а чаще группируется с хламидиями, трихомоналами, уреаплазмами и др. В этих случаях процесс протекает как смешанная инфекция с измененными кли­ническими проявлениями вследствие способности гонококков к эн-доцитобиозу. Например, смешанная инфекция с трихомонадами приводит к удлинению инкубационного период, более частым ос­ложнениям. А у некоторых больных гонококки обнаруживаются толь­ко после излечения трихомониаза. Это имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку среди больных трихомониазом скрыва­ются потенциальные источники гонококковой инфекции (Теоха-ров Б.А., 1983), т.к. благодаря эндоцитобиозу гонококки фагоцити-руются трихомонадами. В фагосомах трихомонад гонококки стано­вятся малодоступными для противогонорейных препаратов. Столь же часто как с трихомонадами гонококки ассоциируются с хлами­диями, уреаплазмами, патогенными стрептококками и стафилокок­ками. При смешанной инфекции гонококками, уреаплазмами и гно­еродными бактериями (патогенными стафилококками и стрепто­кокками) усиливается патогенность возбудителей, а возникающие при эндоцитобиозе микрокапсулярные субстанции ограничивают действие лекарственных препаратов непосредственно на микроорга­низмы, особенно при наличии иммунодефицитного состояния. При­чем в этих случаях возможно резервирование гонококков в фагосо­мах лимфоцитов как в очагах поражения, так и в периферической крови, что может быть причиной рецидивирования гонореи, а так­же причиной постгонорейных осложнений.

В диагностике гонореи решающее значение имеют лабораторные данные. Этиологическая диагностика проводится с использованием бактериоскопических (исследование отделяемого с обязательным окрашиванием метиленовым синим и по Граму) и бактериологи­ческих методов (посев отделяемого на специальные питательные среды). Если в препарате при бактериоскопии обнаружены типич­ные гонококки, то культуральное исследование не проводится. То­пическая диагностика применяется обязательно для точного опре­деления локализации воспалительного процесса в уретре с помо­щью двухстаканной пробы. Более точная топическая диагностика осуществляется методом уретроскопии, но этот способ исследова­ния рекомендуется применять только при хронической форме про­цесса, так как при острой форме данная процедура может способ­ствовать распространению инфекции в вышележащие отделы моче­половой системы.

Дифференциальный диагноз гонорейного заболевания с други­ми процессами в мочеполовой сфере (вирусы, дрожжеподобные и другие грибы, разные кокки, трихомонады, хламидии, микоплаз-мы, и др.) вследствие большого сходства клинической симптома­тики практически возможна лишь по результатам бактериоскопи-ческого и бактериологического исследований.

Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования антимикробной терапии в комплексе с иммунотера­пией, местным лечением и физиотерапевтическими процедурами.

Одновременно проводится лечение половых партнеров и источ­ника заболевания. При свежей, острой, неосложненной гонореи ог­раничиваются только антибиотиками, при свежих затянувшихся, осложненных и хронических формах необходимо комплексное лечение.

Свежая, острая неосложненная гонорея лечится амбулаторно. Гос­питализация осуществляется только по специальным показаниям. При отсутствии противопоказаний основными антибиотиками яв­ляются препараты группы пенициллина. В результате применения названных препаратов воспалительные явления в течение 5-7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, гонококков в них не находят. В случае успешного лечения по истечении 7-10 дней после окончания введения антибиотика приступают к уста­новлению излеченности.

Если по истечении 10-12 дней после лечения и исключения го­нококков после провокации воспалительные явления сохраняются, то эти явления диагностируются как постгонорейные. Больных об­следуют дополнительно и в соответствии с этиологическим и топи­ческим диагнозом проводят лечение. В случае раннего рецидива за­болевания, через 3-5 дней, а иногда и через месяц после окончания лечения антибиотиком вновь появляются выделения и дизуричес-кие явления, а при обследовании обнаруживаются гонококки, в этих случаях возможен остро протекающий неосложненный реци­див. Для лечения используется другой антибиотик из группы тетра-циклинов, макролидов, аминогликозидов и др. У больных с вялым малосимптомным течением рецидива до антибиотикотерапии реко­мендуется проводить иммунотерапию и местное лечение в комплек­се, желательно в стационаре.

При вялопротекаюших (торпидных) и хронических формах го­нореи особенно необходим метод комплексного применения факто­ров терапии, причем желательно в стационаре. Назначению антиби­отиков предшествует иммунотерапевтический комплекс и местное лечение. При условии амбулаторного лечения, в целях предотвраще­ния распространения инфекции, антибиотик назначается одновре­менно с иммунотерапией и местными препаратами.

В отношении источников заражения и половых партнеров, даже если гонококки не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам терапии хронической гонореи.

Этиологическое лечение. Чаще применяются антибиотики группы пенициллина: бензилпенициллин (натриевая и калиевая соли), бициллин, бициллин-3, бициллин-5, ампициллин, метициллин, оксациллин, ампиокс (активный в отношении пенициллиназопроду-цирующих штаммов); карфециллин, аугментин, амоксициллин, суль-циллин. Антибиотики тетрациклинового ряда: тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин, метациклин (рондомицин), доксициклин – используются при невозможности применения пенициллиновых производных.

Левомицетин и макролиды – эритромицин, макропен, эрициклин, олететрин – удобны, и могут назначаться внутрь. Кроме пере­численных препаратов, широко употребляются азалиды – азитрамицин (сумамед), рокситромицин (медекамицин), аминогликозиды: мономпедин, гентамицин, канатицин, нейтромицин (так же, как и ампиокс – активен в отношении пенициллиназопродуцирующих штаммов). В настоящее время для лечения гонореи активно используются зарубежные антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового и хинолонового ряда, обладающие высокой сте­пенью активности противогонококкового действия. Для излечения свежей острой неосложненной гонореи достаточно 1 –2 доз этих пре­паратов.

К ним относятся: антибиотики-цефаллоспорины: цефапиразон, цефатриаксон, цефатоксим, цеклор, цефобид, цефуроксим. Из них цефтриаксон и цефатоксим – активны в отношении пенициллина-зопродуцирующих штаммов гонококков. К этому же активному но­вому ряду антибиотиков принадлежат фторированные хинолоны, противопоказанные беременным и детям до 14 лет. Ципробай (цип-рофлоксацин, эноксацин) паривид (офлоксацин), норфлоксацин, абактал (пефлоцин), максаквин. Активен в отношении пеницилли-назопродуцирующих гонококков – новый антибиотик аминоцик-литольной группы – спектиномицин (тробицин) и полусинтети­ческий антибиотик широкого спектра действия из группы рифам-пицинов – рифампицин, но противопоказанный беременным.

При групповой непереносимости антибиотиков или их неэф­фективности назначают сульфаниламидные препараты пролонгиро­ванного действия, комбинированные с триметапримом – бисептол, бактрим, септрин, сульфатен или сульфаниламидные средства пролонгированного действия – сульфамонометоксин или сульфа-диметоксин. В настоящее время для лечения свежей гонореи особен­но эффективны препараты однократного приема которых достаточ­но для полного выздоровления. Такими свойствами обладают роцефин (цефтриаксон, вводят внутримышечно, однократно 250 мг), пефлоцин (абактал) в дозе 80 мг, однократно, внутрь, эноксацин (гирамид) 400 мг 1 раз в сутки, ципрофлоксаиин (ципробай), аминогликозид – нейтромицин в дозе 300 мг, однократно, внутримы­шечно, спектинотицин (тробицин) – однократно внтуримышечно 2 г у мужчин и 4 г.– у женщин.

Комбинированные сульфаниламидные препараты (бисептол, бактрим, септрим) содержат сульфаметаксазола 0,4 г и триметоприма 0,008 г. Благодаря синергическому действию составных частей эти средства оказывают интенсивное бактериостатическое и бактери­цидное влияние на гонококки, в том числе и устойчивые к антиби­отикам. Больным свежей, острой и подострой формами гонореи на­значают эти препараты внутрь по 4 таблетки, каждые 6 ч, на курс 16 таблеток (7,68 г), при других формах – 20 таблеток (9,6 г).

Схемы лечения гонореи.