Яков Цивьян - Мастерская хирурга
А происходило следующее. Сирена патрульной машины ГАИ. И почти сразу же машина «скорой помощи». Носилки. Реанимация на ходу машины. Искусственное дыхание. Противошоковые мероприятия — введение нужных лекарств, кровезамещающих жидкостей. В больнице Володю уже ждали. По рации было сообщено, что везут тяжело пострадавшего в автоаварии с высоким параличом, видимо, вследствие перелома шейного отдела позвоночника. Толковый, знающий врач машины «скорой помощи» правильно осмыслил случившееся и оценил состояние Володи. Рентгеновский кабинет. Спондилография. Диагноз подтвержден. Перелом четвертого шейного позвонка со смещением задней части тела в сторону позвоночного канала и частичным перекрытием его передней части на уровне повреждения. Операционная. Дежурный нейрохирург, основываясь на неоспоримом диагнозе осложненного перелома шейного отдела позвоночника, производит декомпенсивную ламинэктомию — операцию, которую делают по таким показаниям почти везде, которая считается общепринятым методом лечения при подобных повреждениях, которая является «операцией выбора».
После операции Володе лучше не стало. Я внимательно знакомился с историей болезни значительно позже, когда был приглашен к нему на консультацию и прочитал в ней, что после ламинэктомии исчезла болевая чувствительность в тех зонах туловища, в которых она была сохранена до операции.
Я застал Володю тяжелейшим больным. Трудно было смириться, что этот большой, все еще могучий, атлетически сложенный парень неподвижен, беспомощен, бессилен. Вялые, недвижимые руки и ноги, расплывающиеся, как кисель, когда-то бывшие сильными и мощными мышцы, полное отсутствие рефлексов на руках, ногах и туловище, отсутствие всех видов чувствительности до сосков — все это свидетельствовало о поражении высоких отделов спинного мозга на всем его поперечнике. Проводящие пути в передних, боковых и задних отделах спинного мозга блокированы повреждением мозга, возникшим в основном при травме позвоночника и в какой-то степени после ламинэктомии. Я ясно представил, как отечные ткани спинного мозга на уровне перелома, которым становилось тесно в суженном и деформированном позвоночном канале, устремились в костный дефект задней стенки канала, сформированный в процессе ламинэктомии, как они «срезаются» о твердые края этого дефекта.
В наших экспериментах очень убедительно доказано, что простая ламинэктомия на совершенно нормальном позвоночнике с совершенно полноценным спинным мозгом приводит к возникновению его отека, как проявления асептического воспаления в ответ на операционную травму, а в более поздний период и к образованию сращений и спаек.
Подтверждением моих мыслей было исчезновение чувствительности, которая была обнаружена и фиксирована записью в истории болезни при осмотре до операции.
Ламинэктомия без устранения переднего сдавления спинного мозга сыграла свою неблаговидную роль! Участь Володи была решена…
У меня и в мыслях не было в чем-то упрекать врачей, лечивших Володю. К великому сожалению, так, как поступили они, поступают почти всюду. Привычные, рутинные методы и способы крепко держат людей, и нейрохирурги не составляют исключения. И, видимо, пройдет много времени, прежде чем эти простые, ясные и логичные доводы в пользу передней декомпрессии займут подобающее место в арсенале способов лечения определенных видов повреждений позвоночника. Я отлично понимаю и то, что передняя декомпрессия не является гарантией благополучия и выздоровления после каждого осложненного повреждения позвоночника. Отнюдь нет! Во многом это благополучие определяется степенью и характером повреждения вещества спинного мозга, а также сохранностью его кровоснабжения, но нет сомнения в том, что передняя декомпрессия способствует восстановлению деятельности всех сохранившихся отделов спинного мозга, а ламинэктомия, в условиях неустроенной передней декомпрессии, способствует их утрате.
Так как же следовало поступить при лечении Володи?
Герману Ж., преуспевающему журналисту, было тридцать три года. Хорошая семья и любимая работа были основой его благополучия. Он много и увлеченно трудился. Много ездил по стране. Кроме текущей повседневной публицистической работы, собирал материал для своей книги. Еще он любил водный спорт — плавание и прыжки в воду. Крепкий, спортивный, Герман, стараясь продлить короткое сибирское лето, уже в мае открывал плавательный сезон и завершал его при первых «белых мухах». Вода была его второй стихией. Что произошло с Германом в тот роковой июньский день, он не знает. В последующем мы с ним неоднократно возвращались к этому вопросу, пытаясь понять случившееся, но безрезультатно.
Как обычно, в отведенное для этого распорядком дня время на водной станции после заплыва Герман совершал прыжки в воду. Один. Второй. Третий. И всякий раз красивое вхождение в воду, без единого всплеска и брызг, и не менее красивое и быстрое выхождение на поверхность. И так раз за разом. И последний прыжок — идеальное вхождение в воду, красиво, изящно. Но Герман не вынырнул. На какое-то время позже обычного на водной поверхности появилась его голова, не продвигавшаяся и не приближавшаяся к вышке. Любовавшиеся его прыжками товарищи бросились в воду и вытащили его.
Значительно позже Герман рассказывал, что он хорошо вошел в воду. Он знал, что глубина воды здесь более трех метров — вполне достаточная для погашения силы прыжка и выхода на поверхность задолго до касания дна реки. Он настолько отработал все мгновения своего нахождения под водой, что автоматически, без контроля делал все это. А в тот роковой раз на какое-то мгновение он отключился, почему-то на один миг потерял сознание, и этого оказалось достаточным, чтобы он уже не смог предотвратить удар головой о дно реки. Сознание настолько быстро вернулось к нему, что он понимал возможность удара о дно, пытался вытянуть руки и смягчить удар, но не успел. А вот почему он отключился, почему потерял на короткое время сознание — он не знает. Ни до этого, ни в последующем ничего подобного с ним не случалось.
Благо был дежурный день института и наша клиника оказывала неотложную помощь пострадавшим. Дежурные врачи позвонили мне и попросили прийти: поступил журналист с переломом шейного отдела позвоночника и просит, чтоб я его посмотрел, а пока я добираюсь до клиники, они сделают рентгеновские снимки и проведут всю нужную подготовку на случай, если возникнет необходимость в оперативном лечении.
Германа я узнал сразу, несмотря на совсем необычную для наших встреч обстановку.
Мужественный и волевой человек, он и на сей раз не изменил себе, держался спокойно. Разве чуть растерянная улыбка, которой он встретил меня. И ни слова о случившемся, ни слова о своем состоянии, своей участи.
Осмотр Германа и знакомство со спондилограммами подтвердили, что у него «взрывной» перелом тела четвертого шейного позвонка со смещением заднего отломка в сторону позвоночного канала на три — три с половиной миллиметра и несвойственной этому виду повреждений позвоночника кифотизацией его на уровне повреждения вследствие того, что передние отделы тела оказались разделенными на несколько мелких отломков. Вялый паралич рук и ног объяснялся и травмой спинного мозга и спинальным шоком. Имелось несомненное сдавление спинного мозга спереди. Характер и степень повреждения вещества спинного мозга оставались неизвестными. Отсутствие всех видов чувствительности свидетельствовало о значительной, массивной компрессии поперечника спинного мозга. Повреждение, аналогичное повреждению у футболиста Володи. Но более тяжкое.
Я не мог предвидеть и предсказать, что в конечном итоге будет с Германом. Но мои действия, мое вмешательство, которое совершенно необходимо, не должно усугубить, ухудшить состояние спинного мозга, оно должно способствовать сохранению и восстановлению всего того, что в силах восстановиться! И таким вмешательством может быть только передняя декомпрессия и ни в коем случае не ламинэктомия.
Если бы я не владел операцией передней декомпрессии или попал в условия, в которых нельзя ее выполнить, я бы воздержался от оперативного лечения и ни в коем случае при тех условиях, которые травма создала у Германа, не оперировал бы его, не делал бы ламинэктомию. Я бы принял все меры к быстрейшей возможности осуществления передней декомпрессии, а пока проводил бы интенсивное медикаментозное лечение.
Герман в операционной, в наркозе. Лежит на спине. Под спину вдоль позвоночника до уровня первого грудного позвонка подложен узкий валик высотой до десяти сантиметров. Голова его откинута кзади, а подбородок повернут чуть вправо. За кости свода черепа моими помощниками наложено скелетное вытяжение, удерживающее голову Германа в заданном положении. А я мою руки. Готовлюсь к операции. Мою и думаю. Добрый друг, хороший человек, нужный людям и обществу, попал в беду. Попал в беду в тех условиях, в которых ему случается бывать почти каждый день, в условиях столь привычных, что ни он, ни все его знающие и подумать-то не могли, что с ним может случиться беда, что он лишится здоровья. До чего же следует им дорожить! От каких только случайностей порой оно зависит! Жаль Германа, жаль его родных. Трудно оперировать близкого человека.
