Виктор Кандинский - О псевдогаллюцинациях
В 1882 г. В. Х. Кандинским была выработана собственная классификация психических заболеваний, которой в течение ряда лет практически пользовались в больнице Николая чудотворца. Эта классификация, правда, со значительными и, нужно сказать, неудачными изменениями, была принята по докладу В. Х. Кандинского первым съездом отечественных психиатров и невропатологов77.
Чрезвычайно важно отметить, что в своей классификации психозов В. Х. Кандинский впервые в истории психиатрии выделил в качестве самостоятельной формы психического заболевания идеофрению, в объеме, почти идентичном современной шизофрении. В составе идеофрении В. Х. Кандинский различал простую форму, кататоническую, периодическую (современную ремиттирующую шизофрению – см. данную монографию, стр. 179), острую форму с начальным экспансивным или депрессивным бредом, хронически галлюцинаторную, вяло протекающую, далее возникающую на почве хронического алкоголизма и, наконец, состояние слабоумия после идеофрении.
Психопатологически В. Х. Кандинский считал, что при этом заболевании на первом плане стоит расстройство как сферы мышления, так и сферы чувственных представлений. Первый период идеофрении характеризуется усиленной, хотя и беспорядочной интеллектуальной деятельностью – интеллектуальным бредом (общие идеи, быстрый и неправильный ход мышления, ложные и насильственные представления). Угнетенное состояние духа далеко не на первом плане, тоска зависит и от реальных причин – изменения условий жизни, прекращения привычной деятельности, сознания болезни. Галлюцинации возникают и достигают особой стабильности и живости только тогда, когда развивается уже значительное истощение мозга, частью от анемии. Если первую стадию идеофрении можно назвать стадией интеллектуального бреда, то второй период характеризуется чувственным бредом.
Таким образом, и в области течения шизофрении, как и во всей психопатологии, В. Х. Кандинский исходил из нарушений образного и абстрактного мышления. Заболевание начинается с преимущественного поражения онтогенетически более позднего образования – абстрактного мышления.
С этой точки зрения становится более понятной патофизиология паранойяльных форм шизофрении, при которой патология исчерпывается только интеллектуальным бредом, галлюцинации отсутствуют, психический распад незначителен. Паранойяльные формы, как показывает наблюдение, существуют и при других болезнях, в частности, как один из подвидов бредовой формы эпилепсии. Установленная В. Х. Кандинским закономерность о начале шизофрении преимущественно с поражения сферы словесного мышления подтверждается и наблюдениями над последовательной закономерностью исчезновения шизофренических расстройств под влиянием инсулиновой терапии. Оказывается, что последними исчезают самые начальные симптомы шизофрении, относящиеся к расстройству деятельности второй сигнальной системы – насильственные представления, идеаторный автоматизм.
Представляет большой интерес описание В. Х. Кандинским приступов особого рода головокружений с изменением чувства почвы, ощущения невесомости своего тела и изменения его положения в пространстве, сопровождающихся остановкой мышления (так называемый шперрунг), характерных для начальной и острой шизофрении (идеофрении). В. Х. Кандинский не только описал это расстройство, но и сделал попытку объяснить его наступление вестибулярными расстройствами. Он по этому поводу писал: «Особенно замечательные галлюцинации относительно равновесия тела и положения его в пространстве, как-то: кружение окружающих объектов около оси тела, так и около линии тела, их движение или только в одну или в разные, но всегда определенные стороны…».
На этого рода шизофренические пароксизмы, наступающие в связи с явлениями «остановки» мышления, на зависимость их от вестибулярных расстройств обратили внимание только в самые последние годы (Бюргер-Принц, Клод, Варюк, Клоос и др.). Ясперс с присущим ему шовинизмом уже готов назвать их в последнем издании своей «Общей психопатологии» (1946) припадками Клооса.
Среди хронических случаев шизофрении (идеофрении) им были описаны шизофазические состояния. Мышление таких больных, по В. X. Кандинскому, характеризуется рядом «слов или фраз без тени общего смысла… такие лица совсем утратили способность устанавливать между своими представлениями связь».
Также интересно его замечание, что бред при шизофрении (идеофрении) весьма характерен и состоит из смеси (в разной пропорции) ложных идей преследования и величия.
Что же касается изучения психопатологии всей шизофрении (идеофрении) в целом, чему посвящена почти вся монография «О псевдогаллюцинациях», то не только приоритет, но и непревзойденность исследований В. Х. Кандинского вплоть до настоящего времени не подлежит никакому сомнению. Если С. С. Корсаков впервые описал клинику и течение шизофрении (дизнойи), то В. Х. Кандинский дал ее психопатологию. Исследования В. Х. Кандинского и С. С. Корсакова были важнейшими этапами в истории учения о шизофрении, в создании которого принимали участие многие передовые психиатры всех стран.
При этом следует упомянуть о возражении В. Х. Кандинского П. И. Ковалевскому по поводу неизлечимости шизофрении. В. Х. Кандинский писал: «Едва ли справедливо, что во всех случаях хронического первичного помешательства (идеофрении) существует дефект мозгового вещества». Доказывая, что в ряде случаев идеофрении дело идет о функциональном расстройстве, он вместе с тем отрицал и обязательную наследственную предопределенность этого заболевания. В группе эпилепсии В. Х. Кандинский выделял простую эпилепсию (истинную, протекающую доброкачественно, ту, что значительно позднее Крепелин называл стационарной формой) и прогредиентную, или психическую, форму, текущую злокачественно в виде или скоротечных психических расстройств, или длительных, быстро приводящую к слабоумию.
Простая форма эпилепсии характеризуется, по В. Х. Кандинскому, редкими большими или малыми припадками, очень умеренным слабоумием, изменениями в характере в виде угрюмости, раздражительности, сварливости, незначительным ослаблением воли и легким эмоциональным отупением».
В области симптоматологии пароксизмов эпилепсии он описывал состояние отупения (stupiditas postepileptica), которое наступает после эпилептического припадка и держится в течение нескольких часов, а иногда и суток. Среди психических пароксизмов он выделял: сумеречное состояние, амбулаторный автоматизм, галлюцинаторный бред, сноподобное состояние (которое в дальнейшем стало называться особым состоянием, особым эпилептическим делирием). Крайне существенно указание В. Х. Кандинского на одно из отличий эпилептического сумеречного состояния от сноподобного. При последнем амнезия касается только объективных фактов и впечатлений, воспоминания о субъективных переживаниях (фантазии, псевдогаллюцинации) сохраняются, при сумеречных состояниях амнезия распространяется одинаково как на субъективные переживания, так и на объективные впечатления, события, факты.
Этому замечанию В. Х. Кандинского не придавалось значения, а оно имеет большую ценность для изучения психопатологии синдромов расстроенного сознания и не только онейроидного и сумеречного, но делириозного, аментивного и аффективного. Это наблюдение может быть использовано для суждения об экстенсивности и интенсивности фазовых состояний при синдромах расстроенного сознания.
Уже в то время, т. е. задолго до Коха, В. Х. Кандинским в качестве особого вида психических заболеваний выделялись психопатии.
С введением суда присяжных следственные органы и суд стали неизмеримо шире привлекать в качестве экспертов психиатров. Настоятельное требование практики послужило причиной интенсивного исследования области малой психиатрии. Как раз в эти годы И. М. Балинский и положил начало учению о психопатиях. В изучении последних опять-таки в связи с экспертными задачами принимает участие большинство петербургских психиатров (И. П. Мержеевский, А. Е. Черемшанский, О. А. Чечотт и др.). Среди них наиболее активно участвовал В. Х. Кандинский.
Свое понимание психопатий он сформулировал в монографии «К вопросу о невменяемости», являющейся руководством по судебной психиатрии. Психопатии он определял как психическое уродство: «Это состояние относится к сумасшествию от случайных причин совершенно так же, как телесные уродства с пороками физического развития относятся к случайно приобретаемым физическим болезням». Психопатии, по В. Х. Кандинскому, – постоянное, органически обусловленное состояние, начавшееся с перши о времени жизни – psychopatia originaris (слово origo – ничто, прилагательное originaris выражает, что психиатрия p. i. читается с начала жизни больного).
В происхождении психопатии В. Х. Кандинский видел две причины – органическое поражение головного мозга и неблагоприятную наследственность. При судебно-психиатрическом анализе одного случая он писал: «Этиологическими моментами здесь были или неблагоприятная наследственность, или болезненные влияния, действовавшие на головной мозг в первое время жизни и потому нарушившие правильный ход психического развития… обычно действуют оба эти этиологические момента». Последние приводят «… к неправильной организации нервной системы вообще и головного мозга, в частности… мозговые функции с включением функций психических приобретают болезненную силу, частью не развиваются достаточно или же принимают в своем развитии ненормальное направление». Последнее и является причиной того, что обыкновенное состояние подобных больных «… не представляет ни устойчивости равновесия, ни гармонии между психическими функциями, а, напротив, характеризуются таким количеством уклонений от нормы всех сфер душевной деятельности, что должно быть названо состоянием патологическим.
