В. Фролов - Стоматология собак
Твердые ткани зуба. Костная ткань, вовлеченная в патологический процесс, либо уплотняется и подвергается избыточной кальцинации (при остеоме, склерозе), либо, наоборот, декальцинируется. В последнем случае кость задерживает лучи меньше, чем нормальная, и дает участки просветления. Поэтому, обнаружив на снимке отступление от нормального оттенка, прежде всего надо определить, имеется ли повышенная интенсивность затемнения или, наоборот, уменьшение степени затемнения. Первое объясняется уплотнением ткани и усиленным поглощением лучей, второе – декальцинацией, уменьшением поглощения. Это правило является основным во всех случаях диагностики. Помня об этом, можно избежать грубейших ошибок.
В кости при нормальном ее состоянии развиваются одновременно два уравновешивающих друг друга процесса: разрушение и созидание костных элементов. В случае преобладания патологического разрушения и рассасывания происходит уменьшение количества костного вещества за счет органической и неорганической части кости. При этом обычно наблюдается более или менее значительное расширение и увеличение различных существующих в кости полостей. Сюда относятся костномозговые пространства, каналы кортикального слоя и пр. Эта картина типична для остеопороза, часто встречающегося при воспалительных заболеваниях, атрофиях, авитаминозах и т. д. Остеопороз может принять очаговую и разлитую форму. В обоих случаях на снимках определяется просветление – понижение интенсивности тени кости в результате уменьшения числа костных балочек, истончение самих балочек и увеличение костномозговых пространств. При очаговой форме захватываются только отдельные участки, а при разлитом остеопорозе декальцинация кости распространяется по всему ее протяжению. Если костное вещество на каком-либо участке подвергается полному разрушению, то в кости образуются полости. Распавшаяся кость рассасывается и замещается другой, обычно патологической, тканью. При воспалительных заболеваниях такой тканью чаще всего служит грануляционная. На снимках такая полость определяется как участок просветления, лишенный структуры кости. Процесс полного разрушения называют «деструкцией кости». Возможны случаи, когда кость уплотняется.
При этом костные балочки утолщаются и сужают костномозговые пространства. Кроме того, может увеличиваться число самих костных балочек. Уплотненная кость резко поглощает рентгеновы лучи и выделяется на фоне обычной кости в виде интенсивного затемнения. Обычный сетчатый рисунок в этой области либо отсутствует, либо костные балочки так близко расположены одна от другой, что костномозговые пространства на снимках почти незаметны. Такое состояние кости называют склерозом.
Предположим, что на краю коронки зуба отмечен участок ненормального просветления, что свидетельствует об истончении поглощающего рентгеновские лучи вещества (декальцинации участка коронки). В таких случаях обычно речь идет о кариесе. Если, наоборот, видны выступы на неповрежденных местах коронки, то, очевидно, здесь надо думать о зубном камне. Выражения «обычно речь идет», «здесь надо думать» употреблены сознательно: ни один рентгенолог не должен ставить диагноз только по снимку, не зная и не учитывая клинических данных.
Рентгенограмма представляет только одну из важнейших составных частей комплекса, необходимых для постановки диагноза. Клинические данные являются такими же обязательными и важными, как и рентгенологические.
В некоторых случаях диагноз лучше выясняется по клиническим данным, а в некоторых случаях, наоборот, снимок открывает изменения, которые по клиническим данным нельзя было даже предположить. Среди множества патологий зубов наиболее частыми являются процессы, начинающиеся с кариеса, распространяющиеся в дальнейшем на пульпу и переходящие по каналам в периапикальные ткани.
Разберем последовательно все происходящее здесь с точки зрения патологической анатомии и рентгенологии.
Кариес коронки зуба и дна пульповой камеры. Кариес обычно начинается в эмали коронки и затем постепенно распространяется на дентин зуба. Кариес сопровождается декальцинацией и разрушением пораженных тканей.
Рентгенодиагностика кариеса возможна благодаря резкому различию в поглощении лучей нормальной коронкой зуба и коронкой декальцинированной, пораженной кариесом.
Кариес обнаруживается на рентгеновском снимке в стадии, когда участок декальцинации принимает размеры, определяемые макроскопически. Декальцинированные участки на снимке бывают самой разнообразной формы. Для начальной стадии кариеса характерно истончение части стенки коронки или шейки зуба. При изучении снимка надо внимательно осмотреть края коронки до шейки включительно. Малейшие неровности стенки с декальцинацией прилегающего участка дентина говорят о кариесе в этом месте.
Надо помнить, что на снимках получаются изображения кариеса только на боковых сторонах зубов. Кариозный очаг, локализующийся на щечной или язычной стороне, может оставаться на снимках незамеченным, особенно при отсутствии обширной зоны декальцинации дентина. Кариес жевательной поверхности зубов также трудно обнаруживается на снимке. Иногда даже большие очаги деструкции могут быть незаметными за тенями бугров.
Часть кариозного участка, обращенная к периферии, может начинаться узким коридором, соответствующим малозаметному начальному участку повреждения эмали. Иногда исходный участок не мал, но труднодоступен, и потому кариес без снимка остается нераспознанным. Так бывает при кариесе на дистальной стороне зуба и при узких межзубных пространствах. У животного при узких межзубных промежутках кариесом может поражаться одновременно два контактирующих зуба. Глубокий кариес на снимке отображается в виде большого участка декальцинации.
Кариозный процесс, начавшись в верхних или боковых отделах коронки зуба, при своем распространении может захватить любой отдел или даже разрушить коронку целиком. Для выбора мероприятий лечащему ветеринарному врачу особенно важно знать состояние стенок и содержимого пульповой камеры. Если кариозный процесс захватил дно пульповой камеры моляра, то на снимке в таком случае отмечается резкая декальцинация или даже разрушение всей толщи тканей зуба на этом участке. Эти изменения, возникающие в результате разрушения дна пульповой камеры (ее перфорации), являются серьезным осложнением при заболевании зуба, ведущим обычно к экстракции. Кроме того, нередким осложнением кариозного поражения в области дна пульповой камеры является распространение процесса на корни зуба, создающее угрозу перехода его на межкорневую перегородку в обход дна пульповой камеры. Необходимо отметить и то, что сам корень сравнительно быстро разрушается и легко ломается. В заключение укажем на случаи разрушения кариозным процессом коронки или шейки зуба в области прилегания какого-либо другого тела. Чаще всего это наблюдается при неправильном прорезывании соседнего зуба.
Обработка кариозных полостей и пломбировочный материал. Кариозные полости после соответствующей обработки заполняют пломбировочным материалом, который на снимках дает тени различной интенсивности (по плотности тени иногда можно определить материал пломбы). При лечении заболеваний пульпы врачу часто приходится проводить пульпектомию или вызывать мумификацию пульпы. В таком случае удаляют содержимое из полости пульпы и канала и после их соответствующей дезинфекции заполняют пломбировочным материалом. Рентгенологически можно определить, правильно ли они заполнены. Легко отличить сломанную и оставшуюся в канале экстракционную иглу, а также выход контрастной материи из верхушки корня. Как известно, нередко в пломбированных зубах возникает вторичный кариес. Как и первичный, он характеризуется на снимке декальцинацией дентина. Нужно тщательно изучать на снимках края полостей с пломбами. Если дентин стенки полости не поврежден кариесом, то границы полости будут резкими и ровными. Наоборот, при вторичном кариесе мы увидим нерезкие, декальцинированные края полости с распространением процесса декальцинации на большую или меньшую часть коронки. Необходимо обращать внимание на наружный край пломбы: иногда она выходит за пределы полости или нависает, что всегда следует отмечать. Нависание пломб на щечной стороне зубов не может быть определено рентгенологически.
Различные протезы дают характерные тени. Часто около корней зубов, носящих протезы, видны изменения, которые указывают на их чрезмерную нагрузку (утолщение lamina durra, ограниченный склероз костной структуры около зуба и изменения ширины периодонтального промежутка).
Периодонтиты. Периодонтитом (или перицементитом) называется воспалительный процесс элементов периодонтального промежутка. В большинстве случаев инфекция проникает в периодонт через зубной канал тогда, когда имеется глубокий кариес коронки и поражена пульпа. Реже инфицирование происходит через промежуток между зубом и десной, которая со своей стороны тоже связана с периодонтом. Значительно реже инфекция появляется гематогенным путем.
