Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

— неправильная оценка способности больного принимать решение,

— предоставление больному недостаточной информации,

— ограничение свободы больного в принятии решений

5. Проведение лечебных мероприятий

Цель: Выполнение больным врачебных рекомендаций

Причины ошибок:

Неправильная оценка готовности больного выполнять врачебные рекомендации: переоценка роли социально-культурных факторов и недооценка особенностей лечебного метода

Неправильное выполнение врачебных рекомендаций в силу следующих причин: ориентация врача на здравый смысл больного, склонность больных использовать собственные запасы лекарственных препаратов, заниматься самолечением и уклоняться от выполнения сложных или неприятных рекомендаций

Неумение вовремя изменить схему лечения Неспособность помочь больному изменить образ жизни и привычки:

— обосновать необходимость перемен,

— оценить готовность больного к переменам,

— закрепить и сохранить изменения

6. Анализ результатов лечения

Цель: Оценка эффективности лечебных мероприятий, при необходимости — пересмотр диагноза и лечения

Причины ошибок:

Невыполнение больным врачебных назначений

Неспособность вовремя пересмотреть неверный диагноз

ПРИЛОЖЕНИЕ

Неумение определить, усваивается ли препарат, достигает ли препарат места действия, приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту, преобразуется ли биологический эффект в лечебный, следует ли ограничиться имеющимся частичным лечебным эффектом или предпринять более радикальные меры.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО

Стиль отношений: сотрудничество

Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду

Причины ошибок: Неспособность распознать ситуации, когда:

— больные не склонны сотрудничать с врачом,

— больные имеют далекие от лечения цели,

— с больными трудно наладить взаимодействие,

— доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины

Неумение поделиться с больным сомнениями

Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них

Попытки справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат:

— избыточное обследование,

— надуманная ясность

Непонимание истинных чувств и побуждений больного

Неумение говорить больному правду, не лишая надежды

Неумение врачей говорить правду самим себе

Научное издание

Примечания

1

1. Gale J., Masden P. Medical diagnosis from student to clinician. Oxford: Oxford University, p.158, 1983.

2

2. Osier, Sir Wmum-Aphorismsfrom his bedside teachings and writings. In: W. Â. Bean (ed.). New York Henry Schuman, p.36, 1950.

3

Говоря о симптомах, автор понимает под ними как субъективные проявления болезней (жалобы), так и объективные находки. Данные лабораторно-инструментального обследования в понятие симптом не включаются. (Здесь и далее специально не оговоренные примечания принадлежат редактору).

4

В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаменитый афоризм английскою теолога XIV века Вильгельма Оккама: «Не умножайте сущностей без необходимости», — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.

5

Эвристические (правила или приемы) — сложившиеся на основе проб и ошибок или даже случайной догадки, не опирающиеся на строгую логику. Эвристические приемы не всегда приводят к правильному результату в отличие от алгоритмов, которые, как предполагается, должны приводить к правильному или оптимальному результату.

6

I. Tversky A., Kahnerman D. Judgement under uncertainty. HeuristicsandBulsesScience. 185:1124–1131,1974.

7

2. Burack R. C., Carpenter R. R. The predictive value of the presenting complaint../. Film. Pract. 16(4):749–754, 1983.

8

В американских клиниках перед принятием важного решения (например о проведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной мажет обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосредственного участия в его лечении, — за вторым мнением. Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких консультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.

9

Лаймская болезнь — клещевая инфекция, возбудитель — спирохета Вагона burgdorferi. Встречается в основном в Северной Америке, на Северо-Востоке и на Среднем Западе США. Болезнь получила свое название по городу Лаям (Lyme), штат Коннсетикут, США.

10

Болезнь Уилсона (Wilson) — известна у нас в стране как болезнь Коновалова или Коновалова-Уилсона — аутосомно-рецессивное заболевание, выражающееся в нарушении экскреции меди и накоплении ее в печени, головном мозге и других органах.

11

Синдром Пенкоуста (Pabcoast) — прорастание опухоли верхушки легкого с поражением восьмого шейного и первого-второго грудного нервов и болью в пляс и руке.

12

Для освоения терминш1оми. используемой в эпидемиологя и истории принятия решений, удобно воспальзовться следующими таблицами:

13

Говоря о чувствительности и специфичности метода, следует помнить о критериях интерпретации теста. Так, в рассматриваемом примере электрокарлиографической пробы с физической нагрузкой можно считать тест положительным при депрессии сегмента ST на 2 мм и более, а можно — при депрессии ST на 1 мм и более. В первом случае повысится специфичность м стола (будет меньше ложноположительных результатов), но понизится его чувствительность (будет больше ложно-отрицательных результатов). Устанавливая более строгие критерии положительности теста, мы выигрываем в специфичности, но проигрываем в чувствительности.

14

Важно сознавать, что сами результаты теста могут не быть однозначно положительными или отрицательными, — между ними лежит спектр ситуаций, допускающих различное толкование. Прим, авт.

15

Априорная и апостериорная вероятности связаны так называемым jf>aamf<f<u< Бадеев. Приведенная таблица — частный случай уравнения Байеса. Следует подчеркнуть, что речь идет именно о вероятности — поэтому в таблице фигурируют нецелые числа.

16

Диапазон разброса нормальных величин обычно определяют как М * где М — среднее значение параметра, О — стандартное отклонение. Прим, вещ.

17

Выделение сахарного диабета, вызванного генегачесгапли болезнями, в качестве вляельного типа пока не являлся общепризнанным: по классификации Американского комитета по диабету (National Diabetes Data Group) эту форму относят ко сторичному диабету.

18

На самом деле характер связей (детерминаций) между множественными факторами риска гораздо сложнее, чем простое умножение или сложение слчоситсл* кого риска отельных факторов. Приводимые автором данные носят упрощенный характер, но полезны с практической точки зрения.

19

Объем шпан в полости перикарда вообще не мажет служить диагностическим критерием тампонады сердца. Существуют другие, достаточно надежные эхокардиографические признаки, позволяющие подтвердить или исключить тампонаду сердца: коллабирование правого предсердия и правого желудочка, размеры нижней полой вены и реакция ее на фазы дыхания. Тем не менее тампонада сердца, конечно, клинический, а не эхокардиографический диагноз.

20

Этот баланс между патологическими и компенсаторными реакциями называют гомеостазом болезни.

21

Все большее распространение получают нерандомизированные исследования конечною результата. Теоретически они могут заменить обычные клинические испытания только в том случае, если влияющие на конечный результат прогностические факторы хорошо известны и тщательно определены в экспериментальной и контрольной группах. В этих обстоятельствах, по мнению некоторых специалистов, статистическая обработка результатов теоретически исключает необходимость рандомизации. Несмотря на экономичность такою подхода, его следует применять очень осторожно, чтобы не получить ложных результатов из-за действия неучтенных факторов. Прим, авт.

22

На языке статистики по означаете выборка лс представительна для генеральной совокупности. Рассматриваемое ограничение — главная помеха для экстраполяции полученных данных на всю популяцию, т. е. на всех больных, страдающих панной болезнью.