Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Наблюдения реактивного внезапно развивающегося в определенной ситуации и иногда быстро проходящего при изменении этой ситуации «психологически понятного» бреда у больных шизофренией представляют теоретический и практический интерес, так как эти состояния часто расцениваются неправильно, как реактивные параноиды. В иностранной литературе они часто трактуются с точки зрения ложных фрейдистских положений при помощи понятий вытеснения, осуществления бессознательных желаний и т. п. Тем не менее, роль личности в целом, роль жизненной ситуации, среды, в которой находится больной, в генезе бредообразования при шизофрении безусловно велики, являются факторами, обусловливающими формирование патодинамической структуры и пускающими в ход патофизиологические механизмы, лежащие в основе бреда.
Близкое отношение к реактивным параноидам у больных шизофренией имеет симптом так называемого бредового восприятия, встречающийся также в клинической картине различных других параноидных синдромов; мы раньше касались его вскользь. В предыдущих главах уже было указано не раз, что бред нельзя рассматривать только как следствие расстройства мышления, что в начальных своих стадиях он опирается на более элементарные ступени познавательной деятельности — восприятие, ощущение. Роль обманов восприятия в виде слуховых галлюцинаций в бреде известна давно, но сравнительно меньше освещен вопрос об иллюзорных восприятиях (слуховых и особенно зрительных), играющих также большую роль в клинике шизофренического бреда.
Под бредовым восприятием мы понимаем симптом, заключающийся в том, что больные видят в окружающей действительности нечто иное, чем это имеет место на самом деле, что стоит в близкой связи с их бредовыми переживаниями, без того, чтобы можно было говорить о галлюцинациях, а также убедить больного в неправильности воспринятого. Бредовое восприятие является, таким образом, патологическим вариантом иллюзорного, но по сравнению с простой иллюзией оно носит более диффузный, тесно связанный со всем бредовым содержанием характер.
Элементарные бредовые восприятия заключаются в том, что больные в поведении окружающих видят относящиеся к ним проявления недоброжелательности, отвращения, угрозы и т. п. Например, больные утверждают, что люди на улице собираются в группы, смотрят на больного, показывают на него, делают угрожающие жесты и т. п. В отношении слухового восприятия мы встречаемся с аналогичным явлением: больные слышат свое имя в разговорах окружающих, отдельные фразы, подкрепляющие их бредовые идеи, однако о бредовом восприятии говорят чаще по отношению к искажениям зрительного восприятия в указанном выше смысле. Сюда относятся явления так называемой бредовой дезориентировки, когда больные, например, утверждают, что находятся в другом месте, а не в больнице, а также ложные узнавания — больные принимают окружающих за других лиц: знакомых, родных, исторических лиц, политических деятелей и т. п. или не узнают близких людей, заявляя, что они подменены, что под них загримированы другие и т. п. Психопатологическая симптоматика здесь выходит за пределы собственно нарушений восприятия, она распространяется и на более сложные интеллектуальные процессы, например, понимание воспринятого, хотя эти интеллектуальные процессы тесно связаны с восприятием, неотделимы от него, совершаются одномоментно с ним, в противовес бредовым построениям, которые, хотя и исходят также из воспринятого, но могут сформироваться спустя некоторое время с участием и патологического фантазирования.
Для иллюстрации приведем соответствующие примеры.
Больной Г., 23 лет, студент исторического факультета. Болен несколько лет. Постепенно снижалась успеваемость, стал странным «чудачливым», неправильно себя вел, высказывал идеи преследования. Незадолго до поступления в больницу стал обнаруживать любовь к студентке К., всюду искал ее, дал вспышку возбуждения с агрессивными проявлениями, в связи с чем стационирован. В больнице ориентирован во времени, поведение часто неправильное, манерен, не знает точно, где находится, думает, что это исторический факультет. Среди персонала и больных видит много знакомых лиц. Одну няню считает переодетой студенткой К., лечащего врача принимает за ее подругу Ольгу, тоже студентку. Другие врачи «может быть, врачи, может быть, тоже студенты и студентки истфака». Во время беседы больной колеблется в своих высказываниях, иногда внимательно рассматривает врача, просит показать руки, потом со смехом говорит: «Ну вот теперь все в порядке, а иногда кажется, что вы Орлова…». Через некоторое время он снова называет ее тем же именем. Себя считает необыкновенным человеком. Он бог, которому вскоре будут подчиняться законы природы и которого знает весь мир. Все газеты пишут о нем. Припоминает, что и в прошлом учитель в школе говорил о его блестящих способностях. Он учился 420 лет, но с ним боролись его политические противники. Студентка К. добивалась его любви. На истфаке происходили непорядки от любовной борьбы за него между К. и ее подругой Ольгой. Слышит голоса на татарском языке с фантастическим содержанием. Высказывает идеи отравления, воздействия и значения: больной болтает ногой, значит думает о нем хорошо. Все подстроено для него. Мысли свои выражает неясно, многословно, не заканчивает фраз, перескакивает с одной темы на другую.
Здесь мы видим, что у больного с давним шизофреническим процессом в течение пребывания его в больнице развертывается пышный бред величия и другая симптоматика, говорящая о парафреническом синдроме. При этом имеет место бредовая дезориентировка, отмечаются ложные узнавания со своеобразными нарушениями восприятия, тесно связанными с переживаниями больного.
Бредовое восприятие является частым симптомом в различных бредовых синдромах, иногда нося кратковременный изолированный характер, иногда будучи тесно связанным с общей бредовой системой больного. Типично для бредового восприятия то, что оно носит как бы избирательный характер: содержание воспринятого тесно связано с аффективными переживаниями больного и с содержанием доминирующих аффективных представлений. Эти субъективные аффективно окрашенные переживания как бы внедряются в восприятие и искажают его смысл.
Приведем еще несколько примеров.
Больная А., 27 лет. Диагноз: кататоническая форма шизофрении. Незадолго до поступления в больницу поссорилась со своим женихом и порвала с ним. В больнице тянется к лечащему врачу, пытается его обнять, принимает его за своего жениха.
Больная К., 38 лет. Диагноз: шизофрения, галлюцинаторно-параноидный синдром. Слышит голоса, говорящие о сексуальной жизни ее дочери. Уверяет в больнице, что больная Л. является ее мужем, пропавшим без вести на войне несколько лет тому назад.
Больная С., 49 лет. С мужем в разводе. Больна свыше 10 лет. Диагноз: шизофрения. Заболевание развивалось постепенно. Несколько лет назад стало казаться, что ее насилуют зять и ее собственная дочь по ночам. Последнюю считала подмененной и превращенной в мужчину. По вечерам замечала, что дочь исчезает и вместо нее появляется другое лицо, похожее по виду и по походке на мужчину, хотя и в платье дочери. Видела других мужчин. В больнице малодоступна, отгорожена, в течение ряда месяцев продолжает высказывать один и тот же бред. Уверена, что дочь, зять и другие мужчины продолжают ее насиловать. По ночам ее увозят в загородные местности. Помнит, что была где-то на рынке, в колбасной, видела перевернутые телеги, ее возили также по различным притонам. Уверяет, что в больнице ее окружают не женщины, а мужчины, своего лечащего врача женщину считает также мужчиной. Словесный эксперимент обнаружил 60 % низших реакций, свидетельствующих часто о торможении коры.
Учение И. П. Павлова позволяет нам в настоящее время приблизиться к пониманию данного сложного симптома, который также рассматривался раньше часто в свете порочных фрейдовских положений с точки зрения осуществления бессознательных желаний, вытеснения и т. п. Именно, можно думать, что в основе этого симптома лежит состояние парциального сна с фазовыми явлениями, на значение которого в отношении бреда указали А. Г. Иванов-Смоленский[47]) и А. С. Чистович.[48]) При этом «сонное торможение как бы „застревает“ в патодинамической кортикальной структуре, деятельность которой продолжает носить характер сновидений и в состоянии общего бодрствования мозговой коры» (А. Г. Иванов-Смоленский). Если в одних случаях имеют место при этом зрительные галлюцинации, отражающие в своем содержании трудную ситуацию, то в других, как можно думать, при меньшей глубине сонного торможения наступает лишь искажение зрительного восприятия в определенном направлении. При наличии парадоксальной фазы слабые раздражители — черты отдаленного сходства, а также представления, мысли и другие субъективные переживания больных получают доминирующее значение, искажая восприятие. Это искаженное (бредовое) восприятие касается прежде всего «больных пунктов»; однако при большей глубине или диффузности торможения оно может касаться и более безразличного содержания. Так, например, в онейроидных состояниях могут иметь место множественные иллюзорные искажения реальной действительности с элементом фантастики, черпающейся из прочитанного или других случайных впечатлений. Многие острые бредовые состояния по своей психопатологической структуре являются переходом к онейроидному состоянию. В делириозных состояниях (например, профессиональный делирий), при которых имеет также место диффузное торможение коры, помимо галлюцинаций бывают также иллюзорные искажения окружающего, ложные узнавания и т. п. То, что данный симптом связан с состоянием торможения, близким к сонному, особенно ясно у описанной больной С., у которой по ночам возникали выраженные онирические переживания с явлениями, напоминающими сноподобный делирий. Предположение о наличии у больной торможения в коре больших полушарий подтверждается приведенными выше данными словесного эксперимента. Патологические ощущения в половой сфере, отчасти связанные с климаксом, находят выражение не только в бредовой уверенности в насилии, но и в образном восприятии насилующих мужчин. Необычность содержания бреда (насилие со стороны наиболее близких людей — дочери и ее мужа) может быть объяснена наличием ультрапарадоксальной фазы в коре головного мозга.
