Ренате Хольц - Помощь детям с церебральным параличом

Литое сиденье из пеноматериала

В литом сиденье внешние вспомогательные приспособления – такие же, как у чашеобразного сиденья Ortholine, и их размеры определяются точно так же. Внутреннее же оснащение выполнено принципиально иным способом.

Основной элемент литого сиденья – это внешняя оболочка, устланная относительно твердым соединительным пеноматериалом, отлитым по форме тела ребенка. Отливка происходит так: к спинке сиденья ставится пустой полиэтиленовый пакет дном вниз, куда затем заливают компоненты пеноматериала. Смешиваясь, они образуют пену (процесс сопровождается теплообразованием). После чего в кресло сажают ребенка. Те несколько минут, пока будет происходить процесс застывания пеноматериала, необходимо прочно удерживать ребенка в чашеобразном сиденье. Таз, плечевой пояс, направление ног должны корректироваться несколькими терапевтами (рис.63).

Рис. 63

Жидкий вспененный пеноматериал застывает, точно повторяя форму тела ребенка; везде, где ребенок налегает на пакет, слой пеноматериала будет тонким или вовсе отсутствующим, зато пена целиком займет впадины в области поясничного лордоза, талии и т.п. Так будет достигнута фиксация конкретного положения для всего туловища ребенка.

Коррекция таза, плечевого пояса, направления ног во время застывания пеноматериала имеют решающее значение для удачного создания конструкции. Пока пена застывает вокруг ребенка, прочное удержание его руками с правильным направлением давления и натяжения становится средством физиотерапевтической коррекции. При этом проследите, чтобы ни один из терапевтов не касался пены, иначе нарушится ее точная формовка.

Необходимо заранее спланировать весь процесс отливки формы:

– уточнить направление давления и тяги;

– определиться с корректирующим воздействием (решить, как именно удерживать ребенка);

– обезопасить еще не затвердевшую пену от непреднамеренных прикосновений рук физического терапевта.

1) Руки на остях подвздошных костей удерживают таз в симметричном выпрямленном положении.

2) Руки на плечах вытягивают туловище (выпрямление туловища), выпрямляют плечи и удерживают ручки ребенка под нужным углом к телу.

3) Рука посередине не корректирует положение ребенка, но помогает ему преодолеть двигательное беспокойство (пока пена не застынет, нужно сидеть спокойно, а ведь вся ситуация вызывает состояние стресса). Это длится всего несколько минут.

1) Отчетливо видно, когда конструкция прилегает хорошо (пена приняла нужную форму и затвердела).

2) Если таким образом осуществляется подгонка стандартного сиденья, то есть две возможности:

– преобразовать (подогнать) сиденье в области таза и изменить поверхность, на которой сидит ребенок;

– преобразовать (подогнать) сиденье в области спины, возможно даже с созданием конструкции из пеноматериала вокруг головы или со специальной опорой для головы.

Жидкий пеноматериал застывает, точно повторяя форму тела ребенка; тем самым он создает направляющее воздействие для туловища, препятствуя усилению сгибания позвоночника.

Литое чашеобразное сиденье применяется и детьми, которые только таким образом (благодаря созданию надежного и правильного положения туловища и таза) впервые получают возможность целенаправленно использовать руки.

1) Дети, у которых настолько сильно выражены асимметричные двигательные образцы, что целенаправленные движения руками для них невозможны (например, дети с гиперкинезами, не могущие сами управлять электрической инвалидной коляской с сенсорным управлением).

2) Дети с сильно пониженным тонусом, у которых неспособность удерживать выпрямленное положение негативно отражается на дыхании, сердечной деятельности и кровообращении (например, дети с нейромышечными заболеваниями). Часто снижение тонуса приводит (по крайней мере, у детей школьного возраста) к изменению скелета (деформациям).

3) Дети, страдающие угрожающей фиксацией искривления позвоночника (сколиоз) с развитием реберного горба. Форма позвоночника, измененная сколиозом, оказывает негативное влияние и на сам позвоночник, и на таз и приводит к образованию мест надавливания (возникает опасность пролежней). Если дети не могут равномерно распределить свое тело в сиденье, усесться или улечься, то у них возрастает работа, которую им приходится совершать для удержания позы. Это приводит к усилению асимметрии и общему состоянию беспокойства.

В таких условиях «пристегнуть» детей к обычному сиденью – значит увеличить усилия, требующиеся им для сохранения положения. А ведь применение вспомогательных приспособлений должно давать ощущение стабильности и поддержки. Только в позе, надежно поддерживаемой чашеобразным сиденьем, ребенок может стать активным и его движения облегчаются.

Стабильное выпрямленное положение, удерживаемое литой формой из пеноматериала, изготовленной в соответствии с формой тела ребенка, часто впервые дает ему возможность активного участия в жизни (прогулка, посещение школы).

Использование описанной выше технологии изготовления литых сидений предполагает хорошее знание о качестве мышечного тонуса ребенка, так как искривление, например, таза и/или позвоночника необходимо адекватно скорригировать. Положение ребенка может быть скорригировано лишь настолько, насколько возможна коррекция без нового увеличения мышечного напряжения. Боли при излишней коррекции или вызываемые ею места надавливания вновь приводят к деформации.

При такой точно подогнанной под потребности ребенка коррекции часто удается достичь увеличения продолжительности пребывания ребенка в чашеобразном сиденье.

Опора создается для всего позвоночника, так как пеноматериал в отличие от чашеобразного сиденья Ortholine занимает все «пустоты» (например, вокруг изгибов позвоночника). Положение ребенка удерживается вспомогательным приспособлением, вступающим в непосредственный контакт с его телом, и это приводит к новым выпрямительным движениям.

Примеры применения

На рис.64.1 изображен мальчик с тяжелым тетрапарезом. Он даже в положении лежа на спине не может опираться всей поверхностью спины на поверхность опоры, что вызывает неравномерное распределение веса. Правое плечо находится в протракции (что отчетливо видно), которую еще можно выровнять. Левое бедро вывихнуто. Ограничена подвижность как тазобедренных, так и коленных суставов.

Рис. 64.1 и 64.2

В положении лежа на животе виден сколиоз с реберным горбом (рис.64.2). И на нижних грудных, и на верхних поясничных позвонках видны гиперемированные участки кожи над остистыми отростками. Под памперсом скрыт пролежень в области крестца. Отчетливо видно асимметричное положение таза. Эти деформации пока не зафиксированы и изменяются пассивно без сопротивления.

На рис.64.3 отчетливо видны перепады рельефа поверхности сиденья. Левое крыло таза ребенка находится в сиденье глубже. Левый ограничитель для ноги (глубина сиденья) сильнее выдвинут вперед. Спина ребенка наклонена к спинке сиденья (слева – сильнее).

Хорошо видны различия в окраске пеноматериала. Светлый пеноматериал в области туловища и боковых ограничителей таза и ног – мягкий. Более темный релаксирующий пеноматериал – в области спины и ягодиц; он продавливается при точечном давлении, что особенно важно для детей, склонных к образованию пролежней (часто у остистого отростка, большого вертела или у головки бедренной кости).

Рис. 64.3

Только верхняя половина подголовника и внешняя часть ограничителя для ног выполнены из обычного пеноматериала.

При примерке следует внести улучшения:

– «долить» еще пеноматриала в левую сторону;

– несколько углубить правую часть у плеча (линии, нарисованные на кресле, показывают, сколько еще нужно вырезать пеноматериала, чтобы мальчик мог лучше расположиться в сиденье);

– углубить и сделать еще более плоской затылочную часть;

– немного расширить абдукционный блок.

Затылочная область более плоская, допускает возможность большего выпрямления (рис.64.4). Правая часть у плеча сильнее углублена, что дает возможность опираться на спинку сиденья более выпрямленным плечом. Левый ограничитель для туловища выдвинут еще на несколько сантиметров вперед и придает положению ребенка бо?льшую стабильность (важно, чтобы ребенок не сутулился). Абдукционный блок обернут (усиление отведения).

Отчетливо видна асимметрия в области таза и обусловленная этим различная глубина сиденья.