Наталия Дзеружинская - Техники психотерапии при ПТСР
5. Заглянуть во мрак леса. Данный мотив дает доступ к бессознательному материалу. Сюда могут проецироваться крайне амбивалентные эмоциональные переживания. Поэтому важно помнить, что на основной ступени КПО «путешествие в лес» не рекомендуется. В случае появления символических фигур необходимо учитывать два аспекта. На первом уровне интерпретации такой образ можно рассматривать как воплощение близких людей, значимых лиц, оказавших особо важное влияние на клиента. Второй уровень интерпретации образов – это субъективный, т. е. образы могут воплощать бессознательные тенденции и установки клиента, отщепленные от своего реального поведения. Цель терапии заключается в том, чтобы, символически выйдя из леса на луг, вывести на свет сознания эти отщепленные и вытесненные тенденции. Для интеграции этих образов на основной ступени КПО используются принципы кормления и насыщения, а также примирения и нежного объятия. При этом следует избегать бегства или враждебной самозащиты.
Эти принципы выбраны для исходной работы с символами потому, что их сравнительно легко освоить и они практически не вызывают у клиентов никаких тревожных реакций. Тем не менее, при целенаправленном применении они оказывают терапевтическое воздействие в четко определенных пределах.
Принцип кормления и насыщения дают психотерапевту возможность показать на примере ситуаций с враждебными образами, как следует себя вести в агрессивной или недружелюбной ситуации. Нападение клиента на враждебный символический образ показывает агрессию, направленную против себя самого, вернее, против затрагиваемой при этом части его собственного Я.
Это подавление собственных импульсов клиент уже достаточно долго развивал в невротическом поведении. Плодотворная психотерапевтическая интеграция аналогична действиям укротителей диких животных. Укротитель пытается расположить и привязать к себе животных, при этом он, прежде всего, кормит их. Насколько это получится, зависит от вида предлагаемой пищи. Например, воображаемой змее можно поставить блюдце молока, а льву лучше предложить миску свеженарезанного мяса.
Предложив накормить животное, психотерапевт обсуждает с клиентом, какой корм лучше использовать. Цель заключается не в том, чтобы просто «кормить», а в том, чтобы предложить избыток пищи, ее должно быть значительно больше, чем невротичный клиент, при его оральной зажатости, может себе представить. Момент пресыщения, когда животное перекормят, имеет большое значение.
Символический образ, как и живое существо, становится по-настоящему сытым и, усталый, ложится отдохнуть. В дальнейшем поведение символического существа коренным образом изменяется. Оно утрачивает свою опасность, становится приветливым и доброжелательным. Теперь клиент может приблизиться к нему и даже прикоснуться или погладить. Принцип кормления и насыщения сам собой переходит в следующий принцип символдрамы – принцип примирения. Возможно, здесь клиенту еще придется при помощи психотерапевта преодолеть остатки своего страха, но работать со своими эмоциями будет уже гораздо проще.
Таковы мотивы основной ступени КПО. Работа с пятью первыми стандартными мотивами и проигрывание связанных с ними креативных сцен во многих случаях дает достаточный психотерапевтический эффект. Основная ступень КПО составляет базис всего метода. При работе на основной ступени в ряде случаев можно использовать отдельные мотивы и методы средней ступени. Так, для исследования установки, касающейся сексуальности, используется мотив поездки автостопом (для женщин) и символ куста розы (для мужчин). Эти мотивы имеют важное значение для лечения сексуальных расстройств.
При работе с психосоматическими расстройствами применяется следующий метод средней ступени КПО: клиент представляет больной орган или часть тела, и ему говорится, что там должно обнаружиться какое-то изменение.
Можно выделить следующие показания для применения КПО (основной ступени) при работе с ПТСР:
1. Нейровегетативные нарушения и психосоматические симптомы.
2. Тревожно-фобические расстройства.
3. Депрессии непсихотического уровня.
4. Коммуникативные нарушения и расстройства адаптации.
5. Сексуальные нарушения психогенного характера.
В то же время необходимо выделить ряд признаков, при наличии которых символ-драма в лечении ПТСР может оказаться неэффективной.
1. Острые и хронические психозы. Символ-драма в немодифицированном виде при работе с подобными расстройствами не используется, так как может спровоцировать появление галлюцинаций и суицидальные попытки.
2. Грубые истерические расстройства и тяжелые депрессивные состояния.
3. Церебрально-органические синдромы. В данном случае работу осложняет выраженная аффективная ригидность, которая характерна для органических поражений мозга. Рекомендуется провести 1–3 пробных сеанса и, при отсутствии неблагоприятных последствий, проводить КПО.
4. Недостаточное интеллектуальное развитие.
5. Низкая мотивация клиента к проведению психотерапии.
При психотерапии лиц, страдающих ПТСР, метод КПО позволяет решить следующие задачи:
• снижение психоэмоционального напряжения;
• формирование позитивного фона настроения, получение доступа к ресурсному состоянию;
• достижение релаксации, что, в свою очередь, усиливает яркость представляемых образов, а это способствует еще более глубокому расслаблению;
• постепенное осознание истоков проблем, причинно-следственной связи между особенностями личности и симптомами;
• проработка аффективных и инстинктивных желаний, вытесненных больным;
• обращение к проблемам раннего периода жизни и их проработка, так как, по мнению многих авторов, проблемы раннего детства в дальнейшем увеличивают риск возникновения ПТСР.
Как уже говорилось выше, все мотивы символ-драмы имеют широкий диапазон диагностического и терапевтического применения. В то же время существует определенное соответствие между каждым конкретным мотивом и определенной проблематикой, а также можно говорить об особой эффективности некоторых мотивов при терапии определенных симптомов. Так, для социальной адаптации и для формирования у клиентов с ПТСР установки на самостоятельное решение проблем используются мотивы: луга, горы, образы реальных ситуаций. Для проработки актуальных конфликтов и эмоций предлагается мотив луга. При работе с различными психосоматическими и соматическими симптомами хорошо зарекомендовала себя кататимная гидротерапия, а также интроспекция внутренних органов или частей тела, когда клиент рассматривает их через прозрачную оболочку тела, выполненную как бы из стекла или, уменьшившись до размеров крохотного человечка, отправляется сквозь отверстие в теле на их исследование. Для проработки агрессивных реакций и склонности к физическому насилию, раздражительности можно использовать мотив луга, опушки леса, ручья, а также мотивы дикой кошки, льва (средняя ступень) и заболоченной лужи, вулкана (высшая ступень). Для работы с различными фобическими реакциями шире применяется прорабатывание реальных ситуаций.
Для коррекции личностных особенностей у ветеранов с ПТСР можно применять следующие мотивы: луга, ручья, кухни в доме (проработка оральной тематики); мотив горы (эдипальная тематика), мотив подъема в гору и панорамы, открывающейся с ее вершины (тематика достижения и конкуренции, что является важным этапом в социальной адаптации ветеранов с ПТСР); мотив дома (оценка готовности к общению, социальным контактам, раскрытие генетического материала); мотив символического существа, выходящего из темноты леса (работа с вытесненными инстинктивными и поведенческими тенденциями).
У лиц, страдающих ПТСР, наблюдаются такие черты, как недоверчивость к окружающему миру, высокий уровень тревожности, напряженности, социальное дистанцирование, избегание. Для оценки степени выраженности этих черт и для формирования способности отдаться чему-то целиком используется мотив ручья или реки, когда терапевт предлагает путешествие вниз по течению на лодке без весел, мотив плавания, купания в воде.
Одним из симптомов ПТСР является нарушение межличностных отношений, сложности в установлении контактов, трудности в общении с окружающими и членами семьи. Для проработки отношений со значимыми другими используется мотив горы, символических существ, возникающих на лугу или появляющихся из темноты леса, а также образы реальных людей и регрессивных драматических сцен из детства.
Как уже отмечалось выше, у участников военных действий с ПТСР часто наблюдаются сексуальные расстройства, преимущественно психогенной природы. При лечении сексуальных расстройств в технике КПО применяют мотив куста розы, с которого нужно сорвать один цветок, а также мотив спальни в доме.
