Наталия Дзеружинская - Техники психотерапии при ПТСР
Техника 4. «Ресинтез семейных убеждений»
Нарисуйте схему, изображающую основных членов семьи клиента. Перечислите их имена и возраст и отразите при помощи толщины или числа стрелок значимость их для клиента. Проверьте, включили ли вы в схему всех значимых членов семьи.
Перечислите основные убеждения, принципы, ценности и установки, которых придерживаются обозначенные на схеме люди. Посмотрите, нет ли убеждений, которые разделяют большинство членов семьи. Не можете ли вы свести эти принципы к нескольким центральным убеждениям?
Как семья сформировала эти центральные убеждения? Как поощряла своих членов за исполнение этих принципов и как наказывала за несогласие?
Опишите, в каких поступках семья вашего клиента отличается от других семей из-за своих убеждений? Сравните семейные убеждения с теми, что перечислены в основном списке убеждений самого клиента. Какие из них сопоставимы? Зависимы ли они, схожи, противоположны или синергичны?
Техника 5. «Выживание и убеждения»
Пересмотрите основной список убеждений клиента. Помогите ему понять, помогают ли эти мысли решать насущные проблемы, или наоборот. Если убеждение не помогает, помогите ему спланировать стратегию его изменения. Если когда-то убеждение было полезным, а в настоящее время – нет, помогите клиенту осознать перемену.
Глава 7
Символ-драма (метод кататимного переживания образов)
Кататимно-имагинативная психотерапия (символ-драма) – широко распространенный за рубежом (в Германии, Австрии, Швейцарии и других странах), но до сих пор недостаточно известный у нас метод психотерапии, называемый также «методом сновидений наяву». Он разработан известным немецким психотерапевтом Гансом Лейнером (Лейнер, Корнадт, 1997). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов-«картин» на заданную психотерапевтом тему. Психотерапевт при этом контролирует, сопровождает, направляет клиента. Преимуществом данной системы является ее хорошо продуманная теоретическая основа и детальная разработка всего комплекса психотерапевтических действий.
Метод кататимного переживания образов (КПО) оказался эффективным при краткосрочном лечении неврозов и психосоматических заболеваний, а также при психотерапии нарушений, связанных с невротическим развитием личности.
По данным многочисленных исследований, среди нервно-психических расстройств, отмечаемых у участников военных действий, доминирующее положение занимают пограничные расстройства (в 52,8 % это невротические состояния). Причем у ветеранов, имеющих признаки ПТСР, невротические синдромы отмечаются в несколько раз чаще, чем у ветеранов без ПТСР. Также у людей, принимавших участие в военных действиях, выраженность психосоматического компонента в жалобах увеличивается в 1,5 раза по сравнению с людьми, никогда не участвовавшими в военных действиях. При наличии ПТСР у ветеранов психосоматический компонент возрастает еще в 1,5 раза. Все это свидетельствует о показаниях к применению метода КПО при психотерапии и психокоррекции нервно-психических и психосоматических расстройств у участников военных действий.
С технической точки зрения метод основан на том, что лежащий в расслабленном состоянии на кушетке или удобно сидящий в кресле клиент вызывает у себя с помощью психотерапевта похожее на сновидения наяву образы – имагинации. Если предварительно задать некий мотив для воображения, это получается значительно легче. Клиента просят сразу же говорить сидящему рядом психотерапевту о содержании образов. Психотерапевт может оказать на них влияние и структурировать сновидения наяву в соответствии со специально разработанными правилами.
Вся система разделена на три ступени: основную, среднюю и высшую. Чаще всего, наряду с вмешательством в кризисных ситуациях, работа проводится в формате короткой терапии, не превышающей 30 сеансов (Пушкарев и др., 2000).
Основная ступень при работе с ПТСР. На основной ступени КПО психотерапевт придерживается дружественно-сдержанной установки и предлагает клиенту отдельные мотивы сновидений наяву. При этом позиция терапевта скорее выжидательная, ни в коем случае не директивная, но оставляющая клиенту свободу действия. Вместе с тем психотерапевт должен уметь при необходимости использовать и радикальные вмешательства (терапевтические интервенции).
Психотерапевтические воздействия зависят от конкретного случая, от развития образа и его эмоциональной окраски. Главное – это сочувствующая и сопровождающая идентификация психотерапевта с соответствующей сценой сновидения наяву (эмпатия). Под этим понимается временная идентификация с клиентом – с целью пережить то, что в этот момент эмоционально происходит с ним.
Каждому мотиву отводится отдельный психотерапевтический сеанс. В течение одного сеанса не следует работать более чем над одним мотивом. Если из-за нехватки времени не удалось исчерпать какой-то мотив, к нему можно вернуться потом. Последовательность мотивов не должна быть жесткой. Нужно учитывать также индивидуальный психический темп каждого клиента.
В настоящее время в символ-драме, кроме стандартных мотивов, используются и образы реальных ситуаций, благодаря чему можно добиться быстрых позитивных решений проблемы и изменения поведения. Важный сектор проработки – это фобические ситуации.
Начальная концепция кататимно-имагинативной психотерапии строилась на теории конфликта. Клиент должен был переживать в образах те сцены, которые несли в себе конфликт, причем дозированно, приемлемым для него образом и в то же время регулярно. Однако если клиент вопреки ожиданиям не выявляет конфликтного материала, а наоборот, представляет преимущественно приятные и гармоничные образы, психотерапевт не должен ему препятствовать. Этот процесс также будет иметь терапевтическое значение.
Для основной ступени отобраны мотивы, символическое значение которых представляет широкое поле для проецирования индивидуального материала.
1. Мотив луга. Его можно использовать и как начало сновидения наяву, и как экран для проекции актуальных конфликтов. Этот сценарий отражает более-менее осознанное настроение клиента. Символическое значение мотива луга очень широко.
Основные воздействия психотерапевта: исчерпать мотив, стимулируя как можно большую детализацию образа, и выяснить связанные с ним настроения. При работе с другими мотивами воздействия аналогичны.
2. Мотив ручья, когда клиенту предлагают проследовать либо вверх по течению до его истока, либо вниз – до устья. Мотив ручья можно считать выражением текущего психического развития, беспрепятственного развертывания психической энергии. В то же время вода – это жизненная сила, она освежает, бодрит, жизнь без нее немыслима. По ходу развертывания образа могут возникнуть мотивы препятствия-недопущения, указывающие на существование конфликта.
«Кататимная гидротерапия» (использование воды). Если вода воспринимается клиентом как приятная, использование этого образа может оказывать позитивное воздействие.
Существуют данные о том, что применение образа воды по отношению к поврежденным частям тела или болезненным местам производило удивительный эффект, прежде всего в случаях психосоматических симптомов, которые оставались резистентными к другим видам лечения.
3. Мотив горы. Мотив горы – это хорошая модель отношений с самыми значимыми людьми из раннего детства, которые сыграли свою роль в нарушении развития клиента. Активные действия клиента внутри ландшафта представляют собой анализ этих отношений в символической форме. Такой анализ часто имеет высокую терапевтическую эффективность. Отмечается тесная корреляция между высотой горы и уровнем притязаний. Люди с высоким уровнем притязаний представляют высокую гору, подняться на которую очень тяжело. По особенностям восхождения мы можем судить не только об уровне притязания, но также об установке клиента на достижение результата и какие действия для достижения цели он предпринимает. С точки зрения теории объектных отношений подъем на гору имеет очень большое значение – это идентификация с отцовской или материнской фигурой. В некоторых случаях проработка мотива требует много времени, и на нее уходит полностью весь сеанс.
4. Мотив дома. Проработка этого мотива также требует много времени. Нередко тут скрыт сложный конфликтный материал. Поэтому данный мотив предлагают клиентам, уже освоившимся с символ-драмой и способным выдержать определенную нагрузку. В символическом плане дом переживается как выражение собственной личности или одной из ее частей. Структуры дома позволяют клиенту проецировать себя и свои желания, пристрастия, защитные установки и страхи. Одно только разглядывание дома может произвести на клиента глубокое впечатление, если благодаря этому он догадывается или открывает на предсознательном уровне, что дом «выглядит» в нем именно «так».
