Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
Считают, что церебральная терапевтическая гипотермия уменьшает потребление нейронами глюкозы и кислорода, снижает образование продуктов ПОЛ, выработку провоспалительных цитокинов, предотвращает сосудистые и цитотоксические реакции, блокирует апоптоз нейронов, снижает внутричерепное давление и т. д. (Bruder N. et al., 2009; Hagberg H. et al., 2009; Pagowska-Klimek I., Krajewski W., 2010). Работ на эту тему много и их легко найти. На оценке этих работ мы останавливаться не будем. Единственное, считаем необходимым отметить, что все статьи на эту тему заканчиваются одним и тем же утверждением: «Необходимы дальнейшие исследования». И это вполне понятно, поскольку все-таки конкретные механизмы нейропротективного действия гипотермии остаются не вполне ясными (Drury P. P. et al., 2010).
И дальнейшие исследования проводятся, в том числе и экспериментальные. Иногда при их проведении получают очень интересные результаты. Например, Stojanovic V. et al. в 2011 году продемонстрировали, что применение эритропоэтина и охлаждения играет протективную роль по отношению к почкам после перенесенной гипоксии. Имеются работы (Liu X. et al., 2011), показавшие кардиопротективное действие охлаждения. Ball М. К. et al. (2009) обнаружили, что гипотермия или гипертермия не влияют на функции легких у новорожденных ягнят. Хотя на этот счет имеются разноречивые мнения. Ball М. К. et al. (2010) показали, что гипотермия приводит к снижению выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6 и др.), а, соответственно, обладает протективным действием по отношению к легочной ткани. С другой стороны, Rey-Funes М. et al. (2010) установили, что гипотермия препятствует развитию пролиферативной стадии ретинопатии у недоношенных животных и т. д.
Но поскольку, на наш взгляд, врачи нашей страны должны иметь разностороннюю информацию, то приведем результаты только одного достаточно большого исследования, проведенного в США Shankaran S. et al. Тем более что эксперты Кокрановской библиотеки считают данную работу высокодоказательной. Эта одна из первых работ в мире, посвященная обсуждаемой проблеме.
Рис. 3. Течение гипотермии у детей с тяжелым постгипоксическим синдромом (Shankaran S. et al., 2004)
Ниже мы позволим себе несколько комментариев, касающихся данной работы. Исследование проводилось с 2000 по 2003 годы, а результаты были опубликованы в 2004 году в журнале «The New England Journal of Medicine». В исследование было включено 208 новорожденных детей, родившихся на сроке гестации не менее 36 недель, перенесших острую тяжелую или тяжелую сочетанную гипоксию. Критериями тяжести гипоксии были: pH < 7,0 или БЕ= -16 ммоль/л в образце крови, взятой из вены пуповины в течение первого часа после рождения. Дополнительными критериями служила оценка по шкале В. Апгар менее 5 баллов на 10-й минуте после рождения при проведении ИВЛ. Критериями исключения были умирающие дети и/или новорожденные с наследственной патологией. Группу разделили на 2 подгруппы: дети, которым кроме основной терапии проводили гипотермию, и новорожденные, лечившиеся без применения церебральной гипотермии (группа контроля).
Таблица 1 Клиническая характеристика детей (Shankaran S. et al., 2004)
Численность подгрупп составила: группа контроля – 106 детей и группа «охлажденных» – 102 новорожденных. Общую гипотермию проводили в первые 6 часов жизни и продолжали 72 часа (рис. 3), добиваясь снижения кожной температуры до 31,5 °C, а температуры в пищеводе – 33,5 °C, контролируя температуру каждые 15 минут в течение первых 4 часов, каждый час в течение следующих 8 часов и каждые 4 часа в течение последующего периода охлаждения.
Затем новорожденных постепенно согревали, увеличивая температуру каждый час на 0,5 °C до достижения нормальных цифр (36,6 °C). За время нахождения детей в стационаре у них наблюдались следующие симптомы и осложнения (табл. 1).
Обратим внимание читателя только на один показатель из таблицы: если количество умерших детей в группе с гипотермией в первые 72 часа было больше, то в последующем количество умерших в группе контроля увеличилось.Таблица 2 Данные катамнеза у детей обследованных групп (Shankaran S. et al., 2004)
В возрасте 18–22 месяцев жизни дети были обследованы в катамнезе. Результаты катамнестического исследования приведены в таблице 2. Как видно из таблицы, в целом дети, перенесшие тяжелую гипоксию, но в комплексе лечебных мероприятий получавшие церебральную гипотермию, имели лучшие исходы, чем дети, не перенесшие «лечебную» гипотермию. А теперь обещанные комментарии… (см. примечание к таблице 2).
Несмотря на данную работу и множество других, посвященных лечению гипотермией последствий тяжелой асфиксии, даже авторы значительных рандомизированных исследований, например Edwards A. D., Azzopardi D. V. (2006), продемонстрировавшие снижение летальности и тяжелой инвалидизации после перенесенного тяжелого постгипоксического синдрома, считают, что в настоящее время нет достаточного количества наблюдений и исследований, позволяющих рекомендовать данный метод для рутинного клинического использования. Более того, начинают накапливаться сведения о побочных эффектах церебральной гипотермии.
Так, Navarini-Meury S. et al. (2007) сообщают о таком «новом» побочном эффекте у охлажденных детей, как склерема. В 2003 году в ряде работ (Henderson W. R. et al., 2003; McIntyre L. A. et al., 2003; Alderson P. et al., 2003) продемонстрировано увеличение частоты септических осложнений у охлажденных больных. Связаны указанные осложнения с нарушением функции нейтрофилов, в частности, ухудшением их миграции, что было доказано в экспериментальных работах уже достаточно давно (Biggar W. et al., 1986). Кроме того, по крайней мере у взрослых больных, гипотермия приводит к выраженной гиперпродукции провоспалительных цитокинов: ФНО и ИЛ-6 (Arons М. М. et al., 1999). В 2005 году Mathur N. В. et al. показали, что летальность детей после перенесенной тяжелой гипотермии составляет 80 %, а после незначительной гипотермии – 39,3 %. Если же умеренная гипотермия сочеталась с гипогликемией (авторы рассматривают вторую как осложнение первой), то летальность в группе таких детей увеличивалась практически в 2 раза и составляла 71,4 %.
Как отмечает Д. Н. Сурков (2012), при трактовке этого осложнения очень важным вопросом является: какая проводилась инфузионная терапия? Рестриктивная или либеральная? Достаточно давно известно (В. В. Подвысоцкий, 1905), что при проведении гипотермии снижается скорость обменных процессов. Логично предположить, что у таких детей не могут применяться обычные расчеты физиологической потребности в жидкости (хотя этот вопрос практически не исследован в неонатальной практике). А если их постоянно «переливать», а это может происходить «незаметно», то это, естественно, будет приводить к секвестрации избыточной жидкости, поскольку клубочковая фильтрация и диурез (количество мочи) у таких детей всегда снижены. Второй вопрос, что в условиях сниженной (не нарушенной, а именно сниженной) периферической перфузии нельзя ни охлаждать, ни согревать детей контактным методом. В первом случае возникнет «холодный» некроз (обморожение), во втором – контактный ожог (даже если поверхность не будет очень горячей, достаточно градиента температур кожи и нагретой поверхности более 10 градусов). Так что, наверное, пассивная гипотермия (обдув, конвекция) безопаснее активной кондукционной (на матрасиках). Вероятно, еще лучший способ – внутривенное охлаждение, как при АИК.
В 2010–2011 годы появились сообщения (Oza V. et al., 2010; Hogeling М. et al., 2011) об обширных некрозах подкожно-жировой клетчатки (спины, головы, рук) у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией, лечившихся методом терапевтической гипотермии.
Christensen R. D. et al. (2011) описали нарушения функций тромбоцитов у 60 % детей, пролеченных с помощью «активной» гипотермии, проявившиеся геморрагическим синдромом различной локализации. Геморрагический синдром возник в первые 24 часа жизни младенцев. Функции тромбоцитов восстановились после согревания ребенка. Израильские коллеги (Landau Y. et al., 2011) кровоточивости не описывают, но, применив гипотермию у 6 детей с постгипоксической энцефалопатией в первые часы жизни (средний возраст 4,2 часа от рождения), они отметили гиперкальцемию у одного ребенка, некрозы подкожно-жировой клетчатки – у одного новорожденного, пневмоторакс – у одного, синдром аспирации – у двух младенцев. В заключение работы, правда, они пишут, что в среднем возрасте 7,2 месяца жизни дети показывают удовлетворительное неврологическое развитие и отсутствие судорожного синдрома. Но, заметим, что вряд ли можно оценивать катамнез через такой короткий срок.
Наконец, в 2011 году, подводя некоторые итоги применения церебральной гипотермии в течение десятилетия, специалисты одной из ведущих неонатальных клиник в США Bonifacio S. L. et al. в большой обзорной работе указывают: «Терапия, направленная на снижение неврологических осложнений у детей, перенесших асфиксию, сделала гипотермию стандартным лечением. Однако эта терапия не обеспечивает полной защиты при возникновении неврологических осложнений и диктует необходимость разработки вспомогательной терапии для улучшения неврологического результата». Им вторят Johnston М. V. et al. (2011) из Балтимора, Leone Т. A., Finer N. N. (2011) из Сан-Диего и т. д.
