Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия

Для местного лечения ожогов применяют ряд различных химиотерапевтических средств. Наиболее распространен мафенид (сульфамилон). Этот препарат обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору, в том числе устойчивую к антисептикам и антибиотикам. Особое его достоинство – способность диффундировать через омертвевшие ткани. Применение мафенида в виде 10 % мази на водорастворимой основе, крема или 5% водного раствора с первых дней после ожога способствует раннему отграничению некроза, ускоряет формирование сухого струпа, снижает бактериальную обсемененность раны, предотвращает углубление ожогов Ша степени. После 2–3 перевязок с раствором мафенида значительно уменьшается количество гнойного отделяемого, ожоговая рана покрывается здоровыми грануляциями, начинается краевая эпителизация. Сокращаются сроки подготовки к операции.

Другой препарат - диоксидин также обладает широким спектром действия в отношении грамотрицательной и грамотрицательной микрофлоры и высокоэффективен при раневой инфекции. Местно для лечения ожоговых ран диоксидин применяют в виде 0,1–1 % раствора, диоксидиновой мази на водорастворимой основе и аэрозольной формы.

Обширные глубокие ожоги часто бывают инфицированы синегнойной палочкой, борьба с которой представляет значительные трудности. При синегнойной инфекции отмечаются раннее и интенсивное развитие гнойно-воспалительного процесса в ране, задержка формирования грануляционной ткани, появление очагов вторичного некроза. Признаки местной синегнойной инфекции – окрашивание пропитанных гнойным отделяемым некротических тканей, повязок, а также постельного белья в сине-зеленый цвет и специфический запах. Поскольку почвой для микрофлоры являются участки влажного некроза, необходимо ускорить формирование сухого струпа и обеспечить раннее удаление некроза. Этому способствуют частые перевязки с применением борной кислоты (3 % раствор или присыпка), 0,5 % раствора нитрата серебра, 0,4 % раствора полимиксина, 5 % водного раствора мафенида и 1 % раствора диоксидина. Наиболее эффективны борная кислота, полимиксин и мафенид. Их применение способствует ликвидации острого воспаления, высушиванию влажного некроза.

При отсутствии противопоказаний некоторым больным перед перевязкой назначают общие теплые ванны (36–37°С) с перманганатом калия (или пероксидом водорода) или душ 1–2 раза в неделю. Ванны ускоряют отделение некротического струпа, уменьшают всасывание продуктов распада поврежденных тканей с обожженной поверхности, стимулируют регенерацию тканей. После отмачивания легче снимается повязка. Общие ванны оказывают благоприятное действие на состояние больных с обширными гранулирующими ранами. Необходимо лишь следить, чтобы в ванной комнате и при перевозке в перевязочную и палату больной не подвергался охлаждению, имея в виду опасность развития пневмонии.

Для стимуляции заживления ожогов используют ультразвук, лазерное облучение. В настоящее время все шире используется метод открытого лечения обожженных в условиях регулируемой абактериальной среды. Строгая изоляция больного или пораженной части тела в специальных камерах, постоянное воздействие на ожоговую рану подогретого стерильного и многократно сменяющегося воздуха обеспечивают уменьшение экссудации и потери белка. В течение 24–48 ч формируется сухой струп. Резко уменьшается микробная обсемененность, подавляется развитие грамотрицательной и антибиотикоустойчивой микрофлоры, уменьшается воспаление в ожоговой ране. Наряду с улучшением течения раневого процесса происходит уменьшение интоксикации и катаболических процессов в организме, ускоряется эпителизация поверхностных ожогов, сокращаются сроки подготовки к пластике глубоких ожогов.

От того, насколько правильно определены показания к операции и выбран метод восстановления кожного покрова, зависят продолжительность лечения, его косметический и функциональный исход, а нередко и жизнь пострадавшего. Задача сводится к тому, чтобы произвести операцию при наиболее благоприятных по состоянию больного и ожоговой раны условиях, чтобы риск неудачи был минимальным.

Оперативное восстановление кожного покрова осуществляется путем аутодермопластики.

Ее осуществляют:

1. после раннего иссечения омертвевших тканей (некрэктомии);

2. после ускоренного отторжения омертвевших тканей в результате местного применения некролцуических средств;

3. после самопроизвольного очищения ожоговых ран от омертвевших тканей.

К некрэктомии прибегают в первые 3–5 дней после ожога, при достоверно глубоких и имеющих четкие границы ограниченных по площади ожогах, локализующихся на конечностях и туловище. Раннее оперативное лечение не показано при ожогах лица, шеи, волосистой части головы, подмышечных впадин, промежности.

Если омертвевшие ткани иссекают радикально при поступлении больного в стационар, то раневой дефект сразу же закрывают кожными трансплантатами, срезанными при помощи дерматома (клеевого или электрического) – это первичная кожная пластика.

При неуверенности в жизнеспособности тканей дна раны производят первично-отсроченную кожную пластику (через 3–5 дней).

Вторичная ранняя кожная пластика осуществляется на гранулирующие ожоговые раны, чаще всего в конце 3–4-й недели после травмы. В эти сроки отчетливо определяются границы некроза, что позволяет произвести полное удаление нежизнеспособных тканей и получить уверенность в приживлении трансплантата. Одномоментно кожная пластика осуществляется при поражении менее 15% поверхности тела, при более обширных ранах необходима этапная пересадка кожи. Следует особо подчеркнуть, что операции южной пластики на больших площадях должны проводиться под эндотрахеальным наркозом и под прикрытием переливаний крови и плазмозаменителей. Пластику ограниченных ожоговых ран можно успешно провести под местной новокаиновой анестезией.

Вторичная поздняя кожная пластика производится по поводу рубцовых контрактур и деформаций, а также длительно не заживающих (трофических) язв.

Аутодермопластику осуществляют целыми трансплантатами или сетчатыми, получаемыми после обработки срезанного дерматомом кожного лоскута на перфораторе.

При недостатке пластического материала для закрытия обширных повреждений рекомендуется пересаживать кожные лоскуты не сплошным слоем, а разрезать их на кусочки размерами 3–5 см и укладывать на ожоговую поверхность с интервалами 1–2 см в шахматном порядке (метод «почтовых марок»).

Предлагаются и другие виды кожной пластики для закрытия ожоговых ран после их очищения. Это несвободная кожная пластика кожно-составным лоскутом с осевым типом кровоснабжения, свободная кожная пластика кожно-составными лоскутами с наложением микрососудистых анастомозов. Показание для выполнения пластического закрытия гнойных ран васкуляризированными тканями – наличие обширных дефектов мягких тканей в области опорных, функционально активных поверхностей и анатомически важных образований.

Следует иметь в виду, что непосредственно после окончания оперативного лечения необширных глубоких ожогов восстановленный кожный покров является неокрепшим, склонным к ретракции, могут оставаться небольшие незажившие раны и тугоподвижность в суставах. Поэтому для восстановления боеспособности пострадавших на протяжении последующих 2–3 недель необходимо проводить реабилитационное лечение (лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры).

Оказание медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации

При определении объема и содержания медицинской помощи обожженным необходимо учитывать, что:

1. при термических ожогах поражается, как правило, кожный покров без повреждения полостей и жизненно важных органов

2. отсутствует первичное кровотечение

3. происходит более замедленное по сравнению с ранениями внедрение и развитие инфекции ввиду отсутствия зияющего дефекта тканей (раневой канал).

Неотложного хирургического вмешательства (кроме некротомии и трахеостомии) не требуется. Тяжесть состояния в раннем периоде определяется развитием шока, проявлениями многофакторного воздействия, что обусловливает необходимость неотложной реанимационно-противошоковой помощи. Ее оказание остается основной задачей передовых этапов медицинской эвакуации.

Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет правильная медицинская сортировка обожженных.