Аурика Луковкина - Уход за ослабленными новорожденными

Переломы ключицы у новорожденных нередко сочетаются с такими травматическими повреждениями, как парезы и параличи верхней конечности, повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и парез лицевого нерва, реже – с переломом плечевой или бедренной кости. Ломается ключица чаще всего в результате сдавливания ее между грудиной и костной стенкой материнского таза при чрезмерном прижатии плеча к последней в момент ручного или инструментального воздействия на плод. Родовые переломы ключицы у новорожденных в основном поднадкостничные (т. е. надкостница остается целой), поэтому больших смещений фрагментов не бывает. Иногда при разрыве надкостницы бывают смещения. Чаще всего ключица ломается на границе наружной и средней трети или в средней трети. Переломы внутреннего ее конца возникают редко.

Из клинических проявлений обращает на себя внимание некоторая сглаженность контуров надключичной ямки в первые 2–3 дня, а через 5–7 дней в области перелома отчетливо прощупывается костная мозоль в виде утолщения. На пальпацию сломанной ключицы в первые 1–2 дня после травмы ребенок реагирует плачем. Диагноз уточняют рентгенологически.

Течение неосложненных переломов ключицы у новорожденного благоприятное.

Лечение. Перелом ключицы, если он не осложнился повреждением плечевого сплетения, специальных лечебных мероприятий не требует. В таких случаях достаточно освободить руку на стороне перелома и не пеленать ее 4–5 дней. По истечении упомянутого срока формируется хорошо пальпируемая шаровидная костная мозоль, часто достигающая значительных размеров. Если имеется значительное смещение фрагментов, поврежденную руку прибинтовывают к туловищу на 4–5 дней, поместив в подмышечную впадину ватно-марлевый валик. Следят за тем, чтобы не наступило нарушение кровообращения в руке. Если появляются синюшность или побеление кисти и пальцев, повязку делают более свободной. После образования мозоли фиксацию конечности прекращают. Переломы ключицы у новорожденных, как правило, хорошо срастаются через 7—10 дней без значительных отклонений от нормы.

Переломы плечевой кости по частоте уступают переломам ключицы, возникают вследствие грубо оказанного родовспоможения – извлечения ручки плода. Переломы могут быть поднадкостничными с незначительным и значительным смещением фрагментов. Переломы плечевой кости у новорожденных нередко сочетаются с повреждением отдельных нервных стволов или всего плечевого сплетения.

Клинические проявления перелома плечевой кости весьма характерна: отмечается резкая болезненность, особенно при пальпации, на что ребенок реагирует плачем, имеется искривление оси плеча. Специально выявления этого симптома добиваться не следует, так как при этом можно повредить сосудисто-нервный пучок. Диагноз подтверждают рентгенологически.

Лечение. Проводят осторожную репозицию фрагментов и фиксацию плеча с помощью отводящей картоннопроволочной шины, обработанной ватой и бинтом. Срастание перелома наступает быстро, через 2 недели.

Переломы бедренной кости у новорожденных возникают в основном при ягодичном предлежании и трудных родах в момент неправильного оказания акушерских лечебных манипуляций, и в частности ручного пособия, называемого поворотом на ножку, или при извлечении плода за тазовый конец. Родовые переломы бедра представляют собой тяжелые повреждения, занимающие по частоте четвертое место среди родовых травм аппарата движения и опоры. Поднадкостничные переломы бедренной кости чаще происходят в верхней трети или на границе верхней и средней трети и сопровождаются характерной для этого уровня угловой деформацией (угол открыт кзади и кнутри). При полном разрыве надкостницы смещение фрагментов может быть значительным. Деформация, отек, патологическая подвижность на протяжении бедренной кости, а также болезненность заставляют заподозрить перелом. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. У новорожденных и детей первых лет жизни переломы бедренной кости лечат консервативным путем. Для этого у только что родившихся детей проводят осторожную репозицию фрагментов, а затем прибинтовывают слегка отведенную поврежденную конечность к туловищу. С этой целью на переднюю и боковые поверхности живота и груди ребенка помещают ватно-марлевую прокладку. Ногу, максимально согнутую в тазобедренном суставе и полностью выпрямленную в коленном, укладывают на живот и грудь в слегка отведенном положении. На сгибательную поверхность бедра и голени также помещают ватно-марлевую прокладку и ногу прибинтовывают к туловищу. По мере загрязнения повязки мочой или калом ее меняют. Через 7—10 дней такой фиксации отмечается сращение перелома. У детей более старшего возраста методика лечения перелома бедра отличается от описанной. У них проводят одномоментную репозицию фрагментов и применяют постоянное вытяжение за бедро и голень в вертикальном положении ноги. Ребенка укладывают в постель на 2,5–3 недели. Этот метод распространяется на детей в возрасте до 2 лет.

Врожденные дефекты развития мышц могут быть в любой области (грудная клетка, живот, конечности). Имеют значение дефекты диафрагмы и связанные с ними диафрагмальные грыжи, когда органы брюшной полости проникают в полость грудной клетки. Паховые грыжи, грыжи стенки живота могут ущемляться и требовать хирургического лечения.

Лечение хирургическое.

Родовые повреждения мышц могут отмечаться в любых мышцах, различной степени выраженности, от небольших кровоизлияний до полного их разрыва; чаще отмечаются разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрыв грудино-ключично-сосцевидной мышцы чаще возникает при трудных родах в тазовом предлежании. Разрыв волокон, как правило, происходит в верхнем отделе грудино-ключично-сосцевидной мышцы в самом слабом ее участке – у места перехода мышечной ткани в сухожильную. Клинически это повреждение выявляется на 6—10-й день по изолированному утолщению мышцы в месте повреждения.

Лечение сводится к применению тепла и легкого массажа. Через 1–1,5 недели наступает выздоровление. Разрыв грудино-ключично-сосцевидной мышцы является предрасполагающим фактором для развития мышечной кривошеи.

Глава 14

Болезни системы крови

ГБН – заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по антигенам эритроцитов. В настоящее время известно более 60 таких антигенов, которые способны вызвать образование антител.

Однако в выраженной форме гемолитическая болезнь новорожденных протекает при несовместимости по Rh-фактору, когда резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом, или по системе АВО, если у матери 0 (I) группа крови, а у плода А (II) или В (III).

При развитии данной патологии антитела матери (безвредные для нее) попадают в организм плода и вызывают разрушение его эритроцитов. Выраженность патологических нарушений в организме плода и новорожденного при этом зависит от продолжительности внутриутробной циркуляции антител. В результате длительного воздействия материнских антител на плод у него развиваются тяжелая хроническая анемия, кислородное голодание тканей с глубоким нарушением обмена веществ и кровообращения. В случае снижения уровня гемоглобина (из-за распада эритроцитов) до величин, не совместимых с жизнью, наступает внутриутробная гибель или ребенок умирает вскоре после рождения с признаками общей водянки, тяжелой незрелости тканей и расстройств кровообращения. После рождения в результате продолжающегося разрушения красных кровяных телец в организме новорожденного накапливается большое количество пигмента билирубина, который образуется из гемоглобина эритроцитов. Билирубин легко проходит через клеточные мембраны, проникая во все ткани. Особенно чувствительна к его токсическому действию мозговая ткань. Билирубин накапливается в сером веществе мозга, мозжечке и продолговатом мозге, где вызывает гибель нервных клеток и образование на их месте рубца. Токсическое действие билирубина на другие органы выражено слабее.

Клинические проявления гемолитической болезни у новорожденного могут протекать в 3 формах: отечной, анемической и желтушной.

Отечная форма ГБН – самая тяжелая, характеризуется наличием отеков разной степени, резко выраженной бледностью кожи и слизистых оболочек. В брюшной полости, полости плевры отмечается скопление свободной жидкости. Печень и селезенка всегда значительно увеличены, плотные. В анализе крови имеются признаки тяжелой анемии со снижением уровня гемоглобина до 30–70 г/л, эритроцитов до 1,0–1,5 г/л, значительное повышение количества молодых форм кровяных клеток. Дети обычно рождаются преждевременно, на 26—28-й неделе беременности, с признаками глубокой незрелости, мертвыми или умирают в первые минуты и часы после рождения от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.