Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин
Вообще-то, в подобном соседстве нет ничего страшного, при условии что попадание содержимого выгребных ям в водопроводную воду исключено. Но ничего подобного не было и в помине. При переполнении выгребных ям их содержимое текло в резервуары с водой. Ямы переполнялись довольно часто, потому что их сливы часто засорялись. Более того, сливы нечистот располагались над водопроводными трубами, что увеличивало шансы на загрязнение водопроводной воды через дефекты в трубах (а таковых было предостаточно).
За два дня до выявления первого случая холеры был сильный дождь, во время которого вода, смешанная с содержимым выгребных ям, затопила подвалы и отчасти нижние этажи некоторых домов. Вода в сообщающихся между собой резервуарах при этом загрязнилась нечистотами. И сразу же возникла вспышка холеры…
Параллельно со Сноу, который действовал по собственной инициативе, установлением причин произошедшего занималась официальная комиссия Тайного совета по вопросам здравоохранения (так в то время называлось Британское министерство здравоохранения). Поскольку члены комиссии были сторонниками миазматической теории, они нашли то, что хотели найти. Главным источником миазмов сочли открытый коллектор, находившийся на небольшом отдалении от места вспышки. Второстепенными источниками стали кухонные раковины, из которых после ливня сильно смердело, и куча хлама, обнаруженная в подвале одного из домов. При этом никто не задумался о том, что миазмы из подвала одного дома не могут распространиться на всю округу и что из раковин смердит всегда и везде. Но самым удивительным было направление распространения миазмов из коллектора. По логике вещей им полагалось распространяться во все стороны, и коллектор при этом находился бы в эпицентре вспышки. Однако же он был расположен с краю, да вдобавок отделен от места вспышки несколькими рядами домов, в которых никто не заболел холерой. Согласитесь, что такое поведение миазмов выглядело очень странным. Впору было заподозрить, что миазмы обладают разумом и волей. Вот решили они поразить жителей именно этой улицы – и поразили.
С точки зрения разума (а также доказательной медицины) официальные объяснения выглядели надуманными и беспочвенными. Сноу разгромил выводы комиссии в статье «Холера на Альбион-террас»[46], опубликованной в «Лондонской медицинской газете» в сентябре 1849 года. Кроме анализа причин в статье были даны рекомендации по профилактике заболевания холерой, начиная с мытья рук и заканчивая кипячением воды при отсутствии уверенности в ее чистоте.
В 1849 году Джон Сноу еще не принимал родов у королевы и не был популярной персоной. Его статья, очень важная и нужная, не возымела никакого действия. Врачебное сообщество, сплошь состоящее из сторонников миазматической теории, даже не посчитало нужным вступить со Сноу в дискуссию – ну мало ли кто какую чепуху напишет.
Вспомним, что доказательная медицина призывает принимать мнения во внимание, невзирая на авторитет и статус того, кто это мнение высказал.
В 1853 году в Лондоне произошла новая вспышка холеры, вернее, уже не вспышка, а целая эпидемия, потому что болезнью была охвачена добрая половина города, расположенная южнее Темзы, в которой поживало около 300 000 человек.
Подарком судьбы для Джона Сноу стало то, что район эпидемии получал воду от двух водопроводных компаний – Ламбет и Саутворк энд Воксхолл. За год до эпидемии компания Ламбет, ранее бравшая воду из Темзы на территории Лондона, перенесла забор воды в пригород, находившийся выше по течению. Там речная вода была гораздо чище, чем в Лондоне, где в нее сливалось все что угодно. Саутворк энд Воксхолл продолжали по старинке брать воду в Лондоне.
Схема водоснабжения была довольно запутанной. Конкурирующие компании делили между собой не кварталы, а конечных потребителей. Доходило до того, что часть жильцов одного здания получала воду от Ламбет, а другая – от Саутворк энд Воксхолл. Но при всем этом можно было точно установить, кто какую воду пьет.
Выяснением этого Сноу занялся с самого начала эпидемии. Судьба сделала ему еще один подарок – из-за разных участков водозабора вода двух компаний различалась по жесткости[47] (более жесткой была та, которая поставлялась Саутворк энд Воксхолл). Поэтому в тех случаях, когда жильцы не могли сообщить названия водопроводной компании, Сноу брал пробу воды и делал анализ на содержание солей для того, чтобы определить ее принадлежность.
Данные, которые получил Сноу, не свидетельствовали, а просто вопили о том, что причиной холерной эпидемии стала загрязненная вода. Из 266 516 человек, получавших воду от Саутворк энд Воксхолл, за 14 недель эпидемии умерло от холеры 4093 человека, или 1,53 %. Из 173 748 человек, получавших воду от Ламбет, от холеры умер 461 человек, что составляло 0,26 % от общего количества.
0,26 и 1,53 %! Шестикратная разница не укладывалась в рамки случайного, это было следствие использования разной воды. В той воде, что забиралась в Лондоне, явно содержался холерный яд, которого не было в воде, взятой из той же Темзы, но выше города.
Радость Сноу вскоре была омрачена событием, которое едва не разбило вдребезги его гипотезу, уже почти превратившуюся в теорию. Вскоре после окончания эпидемии холеры в южной части Лондона произошла локальная вспышка этого заболевания к северу от Темзы, вошедшая в историю как «Вспышка холеры на Брод-стрит в 1854 году». Но если теория или гипотеза верны, то им ничего не страшно, потому что объективные законы постоянны, а не меняются от случая к случаю. То, что на первый взгляд опровергало теорию Джона Сноу, на самом деле стало последним гвоздем, забитым в крышку гроба миазматической теории. А 1854 год можно считать годом рождения эпидемиологии, потому что на Брод-стрит впервые в истории медицины холеру «обуздали» научным методом, не дав вспышке вылиться в эпидемию. А она бы непременно вылилась, потому что в середине XIX века район Сохо, в котором находилась Брод-стрит[48], уже считался одним из самых густонаселенных районов британской столицы. Но даже «обузданная» вспышка успела унести жизни 616 человек (страшно представить, что было бы, распространись холера на весь город).
Загвоздка была в том, что Сохо снабжался чистой водопроводной водой, во всяком случае, чистой на вид, поскольку бактериологических анализов в то время не делали. Но тем не менее Сноу предположил, что источником «холерного яда» могла быть водопроводная колонка, находившаяся на Брод-стрит рядом с домом № 40.
Подозрения подтвердились. Во-первых, все
