Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин
Племя первобытных людей пришло в новое место обитания, где растут неизвестные им растения.
Вождь племени увидел, что, съев некие ягоды, двое мужчин умерли на месте, и наложил табу на употребление этих ягод. В этом случае мы имеем дело с выводом, сделанным на основании наблюдения.
Вождь племени велел принести ему образцы всех неизвестных плодов и организовал «пробную дегустацию» – роздал выбранным им членам племени по одному плоду, приказал съесть у него на глазах и стал наблюдать за тем, что будет дальше. Это, разумеется, эксперимент, потому что вождь оказывал воздействие на участников исследования.
Сразу же по приходе в новое место вождь племени завел две корзины. В одну он велел складывать плоды, которые можно есть безболезненно, а в другую – те, которые приводят к смерти. После того, как территория была обследована полностью, вождь собрал членов племени и ознакомил их с содержимым обеих корзин, объясняя, что можно есть, а что нельзя. Вот это – наблюдательное исследование в чистейшем виде. Вождь изначально имел намерение определить ядовитые плоды.
О методе наблюдательного исследования, его разновидностях, нюансах и подводных камнях мы поговорим в одной из следующих глав, а пока давайте вернемся к нашему лондонскому наблюдателю Джону Сноу.
Надо сказать, что история отнеслась к Джону Сноу несправедливо. Имена Луи Пастера, Вильгельма Рентгена или, скажем, Роберта Коха известны многим, а вот о Сноу помнят только историки, эпидемиологи, акушеры-гинекологи и анестезиологи-реаниматологи. А между тем вклад Джона Сноу в развитие медицины очень велик. Сноу одним из первых начал применять эфир и хлороформ для обезболивания и прославился тем, что обезболил роды королевы Виктории. Сноу использовал такие методы реанимации, как искусственное дыхание рот в рот и сдавливание грудной клетки посредством нажатия на грудину, и пытался ввести их в широкую практику, но успеха в этом не достиг, после смерти Сноу эти методы пришлось изобретать заново. Наблюдения Сноу, сделанные во время вспышек холеры, легли в основу современной эпидемиологии, науки, изучающей закономерности возникновения и распространения заболеваний.
Биография Джона Сноу – классический пример того, что в наше время принято называть «селф-мейд». Сын рабочего на угольном заводе поступил в ученики к хирургу в Ньюкасле, затем окончил в Лондоне медицинскую школу, которой руководил известный британский хирург Джон Хантер, и стал работать в Вестминстерской больнице, которая со своими 200 койками считалась в то время крупным лечебным учреждением. Казалось бы, жизнь удалась, но Сноу хотелось большего. В 1844 году он окончил Лондонский университет, а спустя шесть лет был избран членом Королевской коллегии врачей. В 1853 и в 1857 годах Джон Сноу принимал роды у королевы Виктории. Практическую деятельность этот выдающийся человек совмещал с научной и организаторской (Сноу был одним из основателей Лондонского эпидемиологического общества).
По сути, Самуэль Ганеман и Джон Сноу находились в схожих условиях – у обоих не было точного научного знания, а были только предположения и догадки. Но Ганеман давал слишком много воли своему воображению, а Сноу создавал свои гипотезы на практической основе.
Впервые Сноу столкнулся с холерой в бытность свою учеником хирурга в Ньюкасле. Во время очередной эпидемии, которые в те времена шли буквально одна за другой, он оказывал помощь шахтерам. Заболеваемость холерой среди шахтеров была весьма высокой, потому что санитарные условия в шахтах, мягко говоря, оставляли желать лучшего. Впоследствии в одной из своих работ Сноу назвал шахты «большим отхожим местом».
Принятая тогда теория миазмов, объяснявшая возникновение заболевания действием зловонного воздуха, содержащего некие ядовитые миазмы, не могла дать ответ на все вопросы, которые возникали у Сноу. С одной стороны, в шахтах было душно и смрадно. Шахтеры справляли нужду прямо на рабочем месте, никаких клозетов в шахтах не было. Плохим воздухом можно было объяснить высокую заболеваемость, но не избирательность холеры – одни люди заболевали, а другие – нет (в том числе и сам Сноу). Причины, вызвавшие вспышку, тоже были непонятны. Воздух в шахтах всегда один и тот же, но постоянно холерой шахтеры не болеют, холера приходит и уходит.
В середине XIX века понятие о микроорганизмах уже имелось. Еще в 1670 году голландец Антони ван Левенгук увидел мельчайшие существа в свой микроскоп[45]. В 1695 году сообщения, которые Левенгук присылал в английское Королевское научное общество, были изданы (на латыни) отдельной книгой под названием «Тайны природы, открытые Антонием Левенгуком при помощи микроскопов». Но к микробам относились как к мельчайшей форме жизни. Никто и подумать не мог, что эти создания могут наносить вред человеческому организму. То, что нам кажется очевидным, нашим предкам таковым не казалось.
Впоследствии Джон Сноу начал работать с эфиром и хлороформом, которые использовались для обезболивания в виде паров, то есть в газообразном состоянии. Миазмы, которые якобы распространяли холеру, тоже ведь были чем-то вроде паров, верно? И тут у Сноу возник очередной вопрос: почему пары хлороформа усыпляют любого человека, а миазмы поражают избирательно? По идее, газообразным миазмам полагалось поражать всех подряд.
Сложив вместе высокую заболеваемость холерой среди шахтеров, избирательное действие миазмов и то, что холера появляется в виде вспышек, Сноу предположил, что болезнь проникает в организм не через нос, а через рот, и вызывается она не миазмами, а неким холерным ядом, который находится в пищеварительном тракте больных людей и выводится наружу с каловыми массами.
Что помогло Сноу выдвинуть гипотезу, очень близкую к реальному положению дел? То, что он оперировал не домыслами, а фактами. Шахты засорены нечистотами, руки шахтеры не моют, нет такой привычки, да и негде их мыть – уж ни в этом ли причина? Ну и так далее…
В 1849 году в Лондоне произошла очередная вспышка холеры, случившаяся словно для того, чтобы дать ответы на вопросы Джона Сноу. Вспышка эта была небольшой, в пределах одного квартала, и ее удобно было наблюдать. Сноу выяснил, что все заболевшие жили в домах, получавших воду из одного источника. Надо сказать, что загрязненную воду Сноу считал главным распространителем заболевания и был абсолютно прав. Лондонское водоснабжение в то время было организовано следующим образом – по системе труб вода поступала в имевшиеся при домах резервуары, а уже из резервуаров поступала непосредственно в дома. Резервуары были связаны между собой трубами.
Рядом с резервуарами, буквально в метре от них, ставили туалеты с выгребными ямами. Столь тесное
