Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии
Был момент, однако, в конце 60-х годов, когда, несмотря на все это, ученые (Келли, Лиллехей, Оливье, Престон) сочли возможным перенесение результатов экспериментов в клинику и произвели пересадку кишечника у 7-9 больных. Технически все операции были удачными, но максимальный срок жизни пациентов не превысил 2 месяцев.
Изучение описания этих случаев показало одну общую черту: у всех больных пересаженный кишечник работал как будто очень интенсивно, «на износ», но в конце концов погибал, и его удаляли (иногда слишком поздно, после того, как он успел необратимо «отравить» организм) или сам реципиент умирал до полного отторжения трансплантата. Однако дело здесь не сводилось лишь к неудаче в борьбе с тканевой несовместимостью: имели место также некоторые малоизученные особенности функции пересаженной кишки.
Дело в том, что исследования с аутотрансплантацией кишечника, когда орган удаляется, затем помещается обратно на свое место к прежнему своему хозяину и тем самым исключается влияние тканевой несовместимости, показали, что в отличие от других пересаженных органов (почек, сердца, печени) кишечный трансплантат не восстанавливает свою функцию после восстановления в нем кровотока. Функция пересаженной кишки претерпевает существенные изменения, способные сами по себе привести к гибели реципиента. Суть этих изменений такова: меняется ритм кишечной моторики, повышается тонус кишечной мускулатуры, что ускоряет прохождение пищи через кишечник и препятствует процессам переваривания ее и всасывания. Толстая кишка ускоренно эвакуирует поступающую к ней плохо переваренную пищу, животные катастрофически худеют и погибают в первые 2-3 недели после операции, если не принять специальных мер. Виновным в таком положении оказалось отсутствие координации различных процессов, составляющих процесс пищеварения и всасывания. Эту координацию в нормальных условиях осуществляет центральная нервная система, а после пересадки органов все связи между трансплантатом и центральной нервной системой прерваны. Они полностью не восстанавливаются сами после пересадки тонкой кишки. Несмотря на то, что организм при специально приобретенном режиме питания может как-то приспосабливаться к создавшейся ситуации, все же полного восстановления веса и внешнего лоска собак не наступает даже через 5 лет вследствие расстройства пищеварения в пересаженной кишке.
Опыты советских исследователей конца 60-х - начала 70-х годов (В. Кулика и других) показали, что при хирургической реиннервации кишечного трансплантата, то есть при восстановлении непрерывности нервных стволов и сплетений, соединяющих интрамуральную (внутреннюю) нервную систему пересаженной кишки с центральной нервной системой реципиента хирургическими швами, по мере прорастания нервов в пересаженный орган нормализуются его функции. Через 6 месяцев - год и внешний вид собак, и вес их, и показатели метаболизма полностью нормализуются. Была также показана возможность и целесообразность хирургического восстановления путей оттока лимфы из пересаженной кишки и разработаны различные методы его осуществления.
Однако до сих пор по-прежнему слабо учитываются физиологические аспекты работы кишечника при пересадке его, хотя в последние годы интерес к этой проблеме вновь повысился. Но никто не осмеливается еще повторить попытки применения этой операции у человека: вмешательство громоздкое, рискованное, требует живого донора (кишечник погибает во время агонии), и гарантии ее успеха еще недостаточны.
Некоторые авторы начали изучение возможности пересадки кишечника плода без восстановления кровоснабжения и других анатомических связей с организмом хирургическим путем, с тем чтобы получить адаптированный орган, который можно было бы затем включить в систему пищеварения. Уже доказано, что у крыс при соблюдении некоторых технических предосторожностей можно «вырастить» на спине подкожно из плодной кишки вполне нормальную взрослую кишку - внутри одной линии животных, то есть без биологического конфликта. Упоминалось уже, что легче подобрать адекватную методику иммуномодуляторного воздействия к кишке плода (получено до 20 процентов длительного приживления с хорошей сохранностью трансплантата), но опять-таки у крыс. В настоящее время можно только выражать надежду, что такой путь окажется интересным и оправдает усилия...
ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ
Одна из наиболее сложных и ответственных операций в трансплантологии - пересадка печени. Показанием к ней служат не излечимые обычными методами заболевания, такие, как врожденное недоразвитие желчных путей, рак печени и желчных протоков, запущенные формы цирроза печени и другие. Людей с подобными заболеваниями довольно много.
В настоящее время применяют три метода: пересадку донорской печени на место собственной печени реципиента (ортотопическая пересадка), пересадку донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая пересадка) и временное экстракорпоральное подключение донорской печени к кровеносным сосудам нижних или верних конечностей.
Последний метод пригоден лишь для тех больных, у кого расстройства функции собственной печени носят обратимый характер, а временная очистка крови от токсических продуктов тканевого обмена с помощью трансплантата может разгрузить больную печень и дать ей возможность восстановить свою деятельность. Для временного экстракорпорального подключения, как правило, используется печень животных, особенно часто - свиней, так как за час-два работы трансплантата различия в антигенных свойствах подключенного органа и реципиента еще не успевают в достаточной степени проявиться. В настоящее время насчитывается несколько сотен случаев (в том числе и в СССР) временной подсадки печени животных больным с острой печеночной недостаточностью.
Более сложную проблему представляют ортотопическая и гетеротопическая пересадки печени, рассчитанные на длительную функцию трансплантата. Печень должна быть взята обязательно от человека, а так как это орган непарный, то от трупа. Необходим тщательный подбор донора и реципиента по антигенам тканевой совместимости. Есть и другие трудности: угроза кровотечения, крайняя чувствительность печени к ишемии (даже 15-минутное прекращение кровотока вызывает серьезные повреждения печеночных клеток), развитие у реципиента резких гемодинамических и метаболических расстройств.
Наиболее распространенной моделью трансплантации печени является ортотопический метод, так какой создает для трансплантата нормальные анатомические и гемодинамические условия, обеспечивает возможность восстановления оттока желчи в кишечник.
Впервые ортотопическую пересадку печени у собаки осуществили американские ученые Ф. Мур и Т. Старцил в 1959 году. Их опыты позволили сделать вывод, что, несмотря на технические трудности и рискованность для реципиента, донорская печень способна длительно и нормально функционировать, а кроме того, отторгаться организмом гораздо реже, чем почки, сердце и большинство других органов. Так, одна из собак прожила с пересаженной печенью 11 лет.
Позднее в Денвере и Бостоне выполнили еще 6 операций. Однако все больные погибли, не прожив и трех недель. По единодушному мнению исследователей, неудачи были связаны главным образом с необратимыми изменениями в донорской печени, которые вызваны кислородным голоданием. Они возникают в организме донора в период клинической смерти, когда берется и трансплантируется трансплантат, и, наконец, при выполнении самой операции. Таким образом, необходимо было решить целый ряд сложных проблем, начиная с морально-юридической констатации смерти и кончая детальным изучением процессов, происходящих в печени при ишемии, и поиском путей борьбы с ней.
Часть вопросов уже исследована. Созданы оригинальные методики профилактики ишемических повреждений в донорской печени, автожектор для сохранения органа в трупе и т. д. Благодаря этим и другим разработкам, начиная с 1976 года, в печати все чаще начали появляться сообщения о положительных результатах ортотопической пересадки печени.
Наибольшим клиническим опытом обладают доктор Р. И. Кели, работающий в Великобритании в Кембриджском университете, выполнивший свыше 100 операций, и доктор Т. Старцил, имеющий в своем активе свыше 200 подобных операций.
Этим хирургам удалось не только унифицировать методику пересадки печени человеку, но и обеспечить длительные сроки выживания больных после такой тяжелой и опасной операции. Кели, например, сообщал в 1981 году, что при 99 выполненных им ортотопических пересадках печени 33 пациента были живы после 1 года, 14 - после 3 лет, 10 - после 4 лет, 4 - после 5 лет. Самого длительного в мире срока жизни больного после пересадки печени - свыше 10 лет - добился Старцил.
