Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии
Большим успехом можно считать пересадку почки вместе с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, тоже взятыми от трупа. Такие операции американский хирург В. Келли сделал больным, страдающим диабетической нефропатией (болезнью поджелудочной железы и почек).
Возникает вопрос, нельзя ли пересаживать людям органы от животных, наиболее близких к нам в генетическом отношении, в частности от человекообразной обезьяны? Пока мы еще не можем ответить на него положительно. В США, например, не раз пытались пересадить почку обезьяны человеку, но все больные погибали.
Тысячу раз был прав К. Маркс, когда писал: «В науке нет широкой столбовой дороги, и только тот может достигнуть ее сияющих вершин, кто, не страшась усталости, карабкается по ее каменистым тропам». А разве не самой «каменистой» тропой современного естествознания является пересадка органов? Достигнуть «сияющих вершин» ученые смогут лишь тогда, когда иммунологи, генетики, физиологи, биологи, инженеры и представители многих других наук будут идти вместе с хирургами к заманчивой цели.
Время для пересадки органов пришло. Резервы есть и будут. Помимо животных и людей-доноров, обязательно появятся хитроумные протезы - сложнейшие механизмы, идеально имитирующие биологические системы.
Уже сегодня ученые, например Англии, считают, что выращенные в культуре почечные клетки можно использовать для создания «искусственной» почки, в частности «искусственного» нефрона. Почечный эпителий следует выращивать внутри тонких пустотелых волокон, а создание фильтра (взамен клубочкового аппарата) не представляет особых трудностей.
Все это придет в медицину и поможет врачам спасать от преждевременной гибели тысячи обреченных.
ПЕРЕСАДКА КИШЕЧНИКА
Много лет назад ученые-медики, так же как и неученые и немедики, делили органы человеческого тела на две категори: аристократические, возвышенные (к ним относили, конечно, мозг, сердце, легкие, печень, почки и половые железы) и плебейские, или низменные, к которым принадлежали органы пищеварения (за исключением печени). Как ни странно, подобное деление и по сей день влияет на интенсивность изучения различных органов, на направленность исследований: сознательно или нет, предпочтение до сих пор отдавалось «аристократическим» органам. Это отразилось на развитии пересадки органов пищеварения (кроме печени), которая остается на задворках клинической трансплантологии, несмотря на остроту нужды в пересадке таких органов, как кишечник и поджелудочная железа. Для пересадки желудка и пищевода острых или особых показаний нет, поскольку современная реконструктивная хирургия удовлетворительно решает вопрос о замещении пищевода петлями тонкой и толстой кишки, а желудок вовсе не восстанавливают после частичного или полного удаления. Что касается пересадки слюнных желез, то о них практически не думают, хотя отдельные экспериментаторы проводили подсадку их фрагментов без восстановления кровоснабжения хирургическим путем (имплантацию) с исследовательскими целями и получили интересные данные об эндокринных функциях этих органов.
Итак, наиболее реальны в настоящее время - пересадки кишечника и поджелудочной железы.
Показания к такому виду хирургических вмешательств остры и трагичны.
Например, «брюшная жаба», или инфаркт кишечника. Больного или больную привозят в больницу с резчайшими болями в животе, иногда доводящими их до шока. Живот вздут, болезненен, тверд как доска, что свидетельствует о наличии «мышечной защиты», то есть о развитии перитонита. Оперируют. Находят «черные», реже «белые» кишки, в которых кровь не циркулирует вследствие закупорки (тромбоза) главных кровеносных сосудов (если закрыта артерия, то кишечник бледен, если затруднен венозный отток, то кишечник темно-багровый, вздутый) или в результате сосудистого спазма, массивного перекрута брыжейки кишки.
Когда такое состояние продолжается дольше 1 - 2 часов, даже если удается восстановить потом нормальное кровообращение в кишечнике, больной обречен: развивается так называемый эндотоксический шок, связанный с нарушением микроциркуляции в стенке кишки, и разрушение защитных свойств кишечного барьера; в просвет кишки просачивается кровь, а из нее всасываются продукты распада тканей и микробные токсины. Через 5-10 часов больной погибает при явлениях «кровавого поноса». На вскрытии кишечник внешне выглядит нормально, а на самом деле...
Если хирурги произведут резекцию (удаление) пораженной кишки, то больной все равно долго не выживет, и те месяцы, которые предстоят ему, будут мучительными из-за расстройств всех видов обмена веществ в результате недостаточности переваривания.
Существуют еще заболевания такие, как болезни Крона, Гарднера, спру, целиакия, при которых поражается весь кишечник (язвами, полипами и др.), что ведет к медленному угасанию больных по той же причине недостаточности пищеварения.
Помочь кардинально подобным больным могла бы только замена пораженного органа здоровым, то есть пересадка кишечника. Это врачи давно поняли. Уже в 1902 году А. Каррель, французский естествоиспытатель, попытался пересадить кишечную петлю от одного животного к другому и восстановить кровоснабжение ее с помощью знаменитого шва сосудов, но потерпел неудачу. В 40-х годах советский исследователь В. Демихов также произвел пересадку тонкой кишки от одной собаки к другой. Технически операция как бы удалась, но животные погибли через несколько часов.
Лишь в 1957 году разобрались в главной причине первых неудач. Американские ученые Лиллехей и Лонгербим показали, что при пересадке кишечника возникает та же ситуация, что и у больных с расстройством кишечного кровообращения: после 60 минут полного выключения тонкой кишки из кровообращения при комнатной температуре развиваются необратимые изменения в стенке органа, что ведет к возникновению «эндотоксического шока». Но что удивительно: искали долга и упорно специфический токсин, пытались его выделить в чистом виде и не смогли ни у нас, ни за рубежом.
Но Лиллехей все-таки успешно провел операции аутои аллотрансплантации всей тонкой кишки. Его данные были проверены в разных лабораториях многих стран, в том числе в Лаборатории пересадки органов и тканей АМН СССР (в 1963-1965 годах). Это позволило усовершенствовать технику пересадки тонкой кишки, разработать разные ее модели: сегментарную и тотальную пересадки, ортотопически (на место) или гетеротопически (в другую часть организма: на шею, в полость таза).
Но тогда возникли новые проблемы. Самая острая из них - биологический конфликт, связанный с индивидуальностью белков каждого организма и несовместимостью их внутри видов и между видами. Тканевая несовместимость ведет к реакции отторжения трансплантата, выгнаиванию его из организма реципиента. Однако при пересадке тонкой кишки биологический конфликт проявляется двояко. Если пересаженный сегмент невелик и не содержит лимфатических узлов, то развивается обычная реакция отторжения с отторжением трансплантата через 10-15 дней после операции. Если пересаживается вся тонкая кишка или достаточно длинный сегмент ее вместе с лимфатическими узлами, то возникает так называемая «реакция трансплантата против реципиента»; исход ее - гибель самого реципиента через 5-9 дней после операции при внешне нормальном трансплантате. При пересадке кишечника бывает как бы уравновешивание этих двух процессов - борьба реципиента против трансплантата и борьба трансплантата против реципиента - и без всяких дополнительных вмешательств со стороны экспериментатора продлевается жизнь трансплантата и реципиента иногда до значительных сроков (года и более). Однако это является исключением.
Поэтому внимание ученых сосредоточилось, как и при пересадке других органов, на поиске путей активных вмешательств в иммунные процессы, реализующие борьбу органов к организмов с чужеродным белком. Применялись стандартные средства: рентгеновское облучение (общее и местное), иммунодепрессивные гормоны и антиметаболиты, такие, как преднизолон, азатиоприн, новые иммуномодуляторы (циклоспорин, пен-тагастрин и пр.). В эксперименте достигнуты определенные успехи, продление жизни реципиента и трансплантата до 6-9 месяцев, но не более, особенно когда речь идет о взрослом органе, пересаженном на сосудистой ножке, то есть с хирургическим восстановлением кровоснабжения. Если пересаживали органы плода, то с пентагастрином, и тогда отдельные результаты были еще лучше (вплоть до постоянного приживления). Но далеко не во всех случаях. Что касается взрослых органов, то в отдаленные сроки после операции всегда отмечалась потеря функции трансплантата и значительные изменения его структуры, вплоть до замещения большей части его соединительной (рубцовой) тканью. Дело в том, что за исключением циклоспорина и пентагастрина все другие препараты и методы воздействия не безразличны для самой кишки. Они вызывают язвы и атрофию (гибель) ее слизистой оболочки, то есть самой функционально важной части органа. Поэтому продолжается поиск таких воздействий на кишечный трансплантат и на реципиента, которые гарантировали бы сохранение функциональной активности обоих.
