Эдуард Айламазян - Изоиммунизация при беременности
Внедрение этого диагностического подхода для диагностики выраженной анемии у плода позволило полностью отказаться от выполнения инвазивных манипуляций (амниоцентез, кордоцентез) с целью диагностики анемического синдрома у плода до 35-й недели беременности. Значение этого факта трудно переоценить, поскольку даже в руках опытного врача после перенесенных инвазивных вмешательств наблюдается 1–3 % акушерских осложнений. Метод G. Mari мы используем и для выбора оптимального срока повторных трансфузий.
Внутриутробные трансфузии осуществляются в условиях стационара. Подготовка и подбор отмытых и фильтрованных эритроцитов донора О (I) Rh (-) для внутриматочных трансфузий, а также необходимые иммуногематологические исследования беременным и донорам проводятся в отделении переливания крови НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН. Сроки пребывания беременной в стационаре после выполнения трансфузии зависят от функционального состояния плода непосредственно после трансфузии и в ближайшие дни после нее.
Срок и способ родоразрешения определяется индивидуально в зависимости от тяжести аллоиммунного процесса, перенесенных внутриутробных трансфузий, функционального состояния плода, наличия у матери акушерских и экстрагенитальных заболеваний.
Особую группу аллоиммунизированных составляют беременные, имеющие конфликт с плодом по редким антигенам эритроцитов. Как правило, подобные женщины уже имеют неблагоприятные перинатальные исходы в анамнезе, причины которых не всегда установлены. При этом гибель плодов часто наблюдается на фоне развития у них отечного синдрома.
В этих случаях стандартное обследование, к сожалению, не приносит результатов, поскольку беременная может иметь положительную резус-принадлежность крови, может отсутствовать также и иммунный конфликт с супругом по группе крови.
Патогенез такого иммунного процесса, устанавливается по результатам углубленного иммуногематологического обследования, включающего расширенную идентификацию антиэритроцитарных антител, определение их субклассов и концентраций.
Срок и способ родоразрешения беременных при изоиммунизации зависит от тяжести аллоиммунного процесса, возможности использования внутриутробных трансфузий и функционального состояния плода.
В первые годы после внедрения за рубежом в клиническую практику внутриутробных интраперитонеальных трансфузий считали, что беременные, плоды которых получали внутриутробное лечение, должны быть родоразрешены не позднее, чем в 32 недели беременности. При этом основными проблемами у новорожденных были гиалиновые мембраны и лечение гипербилирубинемии.
Позднее, когда все чаще стали осуществлять внутриутробные трансфузии внутрисосудистым доступом, сроки родоразрешения отодвинулись практически до доношенных. При этом последнюю трансфузию плоду выполняют, как правило, в 35 недель, а родоразрешают беременных в 37–38 недель. Такой подход позволяет избежать постнатальных проблем, связанных с незрелостью сурфактанта легких и ферментных систем печени плода. При этом решение о сроках и способе родоразрешения во всех случаях должно приниматься индивидуально с учетом возможностей перинатальной службы.
При наличии у плода исходно тяжелой формы гемолитической болезни, в том числе отечной, леченной внутриматочными трансфузиями, родоразрешение проводят, как правило, оперативным путем после 34-й недели беременности. В отдельных случаях при ненарушенном функциональном состоянии плода возможно родоразрешение таких беременных через естественные родовые пути.
При отсутствии возможности проводить внутриутробные трансфузии возможно более раннее родоразрешение, перед которым не позднее, чем за 48 часов до родоразрешения необходимо провести профилактику развития респираторного дистресс-синдрома у плода.
Если у плода отсутствуют симптомы тяжелой анемии, беременность у сенсибилизированных женщин пролонгируют до 37-й недели, и, при отсутствии других осложнений, роды ведут через естественные родовые пути.
Таким образом, для достижения хороших перинатальных исходов, сенсибилизированные женщины должны наблюдаться в динамике беременности в перинатальных центрах, оснащенных иммуногематологическими и ультразвуковыми службами, обеспечивающими лечебно-диагностический алгоритм ведения таких пациенток. К стандартному иммуногематологическому обследованию сенсибилизированных женщин, в сроки 18–24 недели целесообразно добавить идентификацию антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и концентрации. С целью своевременного выявления анемического синдрома у плодов и его последующей коррекции, помимо оценки стандартных ультразвуковых биометрических параметров, следует измерять МСС кровотока в СМА плодов до 35-й недели беременности. Учитывая высокую чувствительность и специфичность метода определения анемического синдрома у плода с помощью измерения МСС кровотока в СМА, считать нецелесообразным проведение диагностических амнио– и кордоцентезов до 35-й недели беременности.Принципы терапии гемолитической болезни у новорожденного
Основными клиническими проявлениями гемолитической болезни у новорожденного являются отек, желтуха и анемия.
Наиболее серьезно пострадавшие плоды имеют отечную форму заболевания, которая проявляется генерализованным отеком тканей, асцитом, гидратороксом и гидроперикардом. Такие новорожденные имеют, как правило, терминальную сердечную недостаточность, развившуюся на фоне гипоксической дисфункции миокарда и возрастающей внутрисосудистой задержки жидкости. Отек поддерживается за счет нарушения функции печени на фоне активации экстрамедуллярного кровообращения, очаги которого приводят к нарушению портальной циркуляции и нарушению синтеза альбумина.
Хотя при тяжелых формах заболевания проводится антенатальное лечение, направленное на коррекцию анемического синдрома, но, если ребенок все же родился с отечной формой, то ранняя неонатальная смерть может произойти из-за неэффективности сразу после рождения реанимационных мероприятий у такого отечного и анемичного ребенка. Отсроченная постнатальная гибель может произойти от других осложнений отека, таких как гипоплазия легких, недоношенность и осложнения терапии, такой как заменные переливания крови.
Прогноз в таких случаях, безусловно, прежде всего, зависит от срока беременности, при котором произошло родоразрешение, и уровня неонатальной помощи. Выживаемость новорожденных при отечной форме заболевания, по данным литературы, составляет 65–85 %.
Новорожденные, страдающие отечной формой заболевания, имеют выраженную анемию и нарушенную сердечно-легочную функцию. Они нуждаются в проведении интенсивной респираторной и инотропной сердечной терапии под постоянным мониторным наблюдением в условиях отделения интенсивной терапии. Обязательным является измерение артериального и, по возможности, центрального венозного давления посредством катетеризации через вену пуповины правого предсердия. Несмотря на то, что у новорожденных, имеющих отечную форму заболевания, часто наблюдается гипоальбуминемия, инфузии альбумина не всегда помогают. Рекомендуют обязательно вводить электролиты и глюкозу. Так, введение кристаллоидов должно достигать 60 мл/кг в сутки. А терапию глюкозой наращивают для предотвращения гипогликемии.
Желтуха у новорожденных проявляется часто в течение первых суток жизни, в тяжелых случаях – сразу после рождения, и может сопровождаться гемолитической анемией, тромбоцитопенией, иногда, нейтропенией. Как известно, во время беременности билирубин выводится через плаценту. Однако после рождения наблюдается быстрый подъем его содержания в сыворотке крови новорожденного. При этом жирорастворимый неконъюгированный билирубин может накапливаться в базальных ядрах его мозга. У новрожденного токсическое влияние билирубина проявляется в ближайшее время острой энцефалопатией, а в отдаленном периоде – атетоидным детским церебральным параличом и/или сенсоронейральной глухотой. Поэтому повышенный уровень билирубина в сыворотке крови является основной клинической проблемой у новорожденных, если у них отсутствует отек. Токсический уровень билирубина ликвидируют с помощью фототерапии и заменных переливаний крови.
Фототерапия является первым методом лечения, который применяют. Используют свет с длиной волны 425–475 нм. Этот метод позволяет снижать содержание билирубина в сыворотке крови за счет его превращения в изомеры или фототоксичные продукты, которые экскретируются с желчью или мочой. Фототерапия снижает потребность в заменных переливаниях крови, однако в рандомизированных исследованиях не удалось доказать ее влияние на неврологические исходы у новорожденных. Для поддержания билирубина в сыворотке крови новорожденных на безопасном уровне при гемолитической анемии фототерапию используют в комбинации с заменными переливаниями крови. При этом безопасное для ребенка значение билирубина будет ниже у недоношенных детей, особенно родившихся в состоянии гипоксии/асфиксии, по сравнению с таковым у доношенных детей, родившихся в удовлетворительном состоянии.
