Аурика Луковкина - Уход за ослабленными новорожденными

Наиболее адекватные условия для психосенсорной стимуляции ребенка через мать существуют в стационарах круглосуточного совместного пребывания матерей с детьми.

К психоэмоциональным способам реабилитации относится также методика музыкотерапии для доношенных и недоношенных новорожденных. Показаниями являются различные клинико-неврологические синдромы: общего угнетения, повышенной возбудимости, вегетовисцеральных нарушений. Противопоказания: тяжелое общее состояние ребенка, интоксикация, судорожная готовность или судорожный синдром, наличие отита.

Начинать использование музыкотерапии можно с 5—7-го дня жизни ребенка (даже у глубоконедоношенных детей); при этом целесообразно сочетать пение колыбельных песен (кормящая мать, персонал) с прослушиванием индивидуально подобранных музыкальных произведений. Применяются программы, составленные из отрывков произведений Баха, Моцарта, Шуберта, Вивальди, Чайковского и других классических композиторов.

Для детей с синдромом повышенной возбудимости используется так называемая релаксационная программа – медленный, успокаивающий темп песен; для детей с синдромом угнетения – «стимулирующая» программа, быстрый темп. Уровень громкости не должен превышать средней разговорной речи, длительность одного сеанса прослушивания – 10–15 мин. Обычно в течение дня проводится 2 сеанса музыкотерапии (в первой половине дня между кормлениями – прослушивание записи, во второй – пение; или 2 сеанса прослушивания записи). Курс музыкотерапии может колебаться от 5–7 до 18–20 дней.

Профилактика перинатальных поражений мозга, как и любых заболеваний новорожденных, включает в себя прежде всего оздоровление женщин детородного возраста, выявление и лечение патологии беременных, адекватное родовспоможение (например, своевременное кесарево сечение при тазовых предлежаниях плода). В широком смысле профилактика перинатальных поражений мозга подразумевает общее оздоровление жизни общества и окружающей среды, социально ориентированную политику. Борьба за оздоровление новорожденных должна начинаться с оздоровления девочек-подростков – будущих матерей (а также юношей – будущих отцов).

Длительные наблюдения за детьми, перенесшими перинатальную энцефалопатию, свидетельствуют о различной частоте инвалидизации у них – в зависимости от степени зрелости ребенка при рождении, тяжести перенесенной энцефалопатии, сопутствующих состояний. У доношенных детей грубые последствия энцефалопатий (детский церебральный паралич, олигофрения) составляют в среднем 4–5 %; у недоношенных – от 5 до 50 % в зависимости от степени недоношенности. Негрубые функциональные нарушения отмечаются в 10–60 % случаев, однако в их формировании немалая роль принадлежит факторам среды – прежде всего социальным.

Глава 10

Патология системы иммунитета

Иммунологическая реактивность недоношенных детей в целом характеризуется незрелостью и неустойчивостью. Показатели различных факторов защиты у здоровых недоношенных новорожденных ниже, чем у доношенных того же возраста. Чем больше недоношен ребенок, тем ниже у него эти показатели. Наиболее уязвимы в иммунологическом отношении дети первых 20 дней жизни, так как в этот период происходит выраженный распад полученных от матери иммуноглобулинов. В это же время постепенно начинается синтез собственных факторов защиты, но это не обеспечивает малышу надлежащую защиту.

Наиболее низкие показатели иммунитета отмечаются у глубоконедоношенных детей с отягощенным течением родов, больных с поражением ЦНС.

Таким образом, недоношенность усугубляет физиологический дефицит некоторых факторов естественного и специфического иммунитета, что обусловливает повышенную восприимчивость к инфекциям этих детей при сравнении с доношенными детьми.

О значении материнского молока с точки зрения физиологии питания известно давно. Наряду с тем что грудное молоко обеспечивает развитие и становление жизненно важных функций организма ребенка, оно способствует дифференцировке его системы иммунитета и защите от всего чужеродного. Женское молозиво и молоко содержат все классы иммуноглобулинов, и особенно иммуноглобулин А, который представляет один из центральных механизмов местного иммунитета. Именно этот иммуноглобулин, полученный с молоком матери, защищает слизистую оболочку кишечника от прилипания к ней микробов, способствует их удалению со слизью.

В молоке женщин имеются антитела против широкого спектра микроорганизмов: кишечной палочки, сальмонелл, стрептококков, пневмококков, шигелл, дифтерии, столбняка и других, а также против вирусов. Доказано, что они активно функционируют в кишечнике новорожденных. Кроме того, с молоком матери в организм новорожденного планомерно поступают и другие бактерицидные факторы, а также гормоны, что в совокупности решает адаптационные проблемы системы иммунитета новорожденного ребенка.

У новорожденных встречаются несколько видов дефектов в системе иммунитета. Первичные иммунодефициты имеют в своей основе дефект гена, ответственного за синтез какого-либо фермента или другого посредника, участвующего в иммунных реакциях. Вторичные иммунодефициты могут возникать внутриутробно под влиянием вирусных инфекций (ВИЧ-инфекция, цитогемаловирусная, краснушная и др.) и неблагоприятных воздействий веществ и антигенов, проникающих через плаценту. Однако не все первичные дефекты иммунитета проявляются у новорожденных, потому что они защищены антителами, поступившими через плаценту от матери, а также иммуноглобулинами и другими факторами иммунитета, получаемыми с молоком матери. Только некоторые тяжелые иммунодефициты могут возникать сразу после рождения. Ряд других клинически проявляются через 3–6 месяцев после рождения и позже, когда происходит истощение запасов иммуноглобулинов матери.

Основные клинические проявления иммунодефицитов – это различные формы гнойно-воспалительных и гнойносептических заболеваний. Для некоторых иммунодефицитов характерны рецидивирующие бронхиты и пневмонии, отиты, пиодермии, нередко сепсис. Низкая устойчивость к бактериальным инфекциям обычно не сопровождается повышением чувствительности к вирусам.

Недостаточность других видов иммунитета сопровождается вирусными инфекциями (герпес, ротавирусы, аденовирусы, энтеровирусы, респираторно-инсцитиальный вирус, вирусы парагриппа и др.); бактериальными (микобактерии туберкулеза, эшерихии, сальмонеллы), инфицированием простейшими (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридиум); грибами (рода Кандида, криптококки и др.). В этих случаях противопоказана иммунизация вакциной БЦЖ.

Лечение. Первичные иммунодефициты требуют сложных методов терапии. Она включает: изоляцию больных в специальных боксах; замещение дефектов системы иммунитета пересадками кроветворных и иммунокомпетентных органов и тканей, терапию иммуноглобулинами, ферментами, гормонами, антибактериальными средствами. Изолированные дефекты одного из звеньев системы иммунитета корригируют путем замещения недостающих факторов, создания условий в организме, способствующих их появлению. Для предотвращения инфекционных осложнений при тяжелых первичных иммунодефицитах необходимы специальные асептические условия. Для этого разработаны методы, при которых детей выращивают в стерильном пластиковом изоляторе, затем делают трансплантацию костного мозга от родственников для возможного в перспективе выхода из изолятора.

Пересадку костного мозга, тимуса и других кроветворных и лимфоидных органов и клеток проводят с целью замещения недостающих звеньев системы иммунитета и создания условий для их полноценного функционирования. В ряде случаев причиной иммунодефицита бывает недостаток факторов, управляющих созреванием клеток. Трансплантация костного мозга от генетически совместимых доноров является единственным высокоэффективным методом, позволяющим достигнуть в 100 % случаев полной коррекции иммунитета при тяжелых иммунодефицитных заболеваниях.

При пересадке клеток костного мозга от несовместимых пациентов возможна реакция отторжения трансплантата.

Трансплантация печени плода проводится из-за наличия кроветворения в этом органе. Корригировать недостаточность клеточной системы иммунитета можно путем пересадки тимуса или введением факторов, замещающих его функцию.

Имеется возможность коррекции первичных иммунодефицитов путем пересадки фрагментов тимуса. С этой целью и особенно для лечения вторичных иммунодефицитов применяются препараты, полученные из тимуса (Т-активин, тималин и др.). Повышение показателей иммунитета стимулируют также натрия нуклеинат, диоцифон, левамизол, дибазол и др.