Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
Рис. 28. Патогенез лихорадки
На основе этих наблюдений он разработал инфекционно-лихорадочную методику лечения некоторых психических заболеваний (Розенблюм А. С., 1876). За 53 года до аналогичных наблюдений Ю. Вагнера-Яурегга. Последний лишь повторил работу А. С. Розенблюма, с единственной разницей: использовал возбудителя малярии. К чести Ю. Вагнера-Яурегга, в своих трудах по терапии прогрессивного паралича он цитирует работу А. С. Розенблюма (цит. по. М. Whitrow, 1990). Невольно приходят на ум слова Н. И. Пирогова: «Почему мы так мало знаем о нашем прошедшем, так скоро его забываем и так легко относимся к тому, что ожидает нас в ближайшем будущем».
Обсуждая вопросы, связанные с гипертермией и лихорадкой, необходимо выделить еще один аспект данной проблемы. Имеются состояния, приводящие к повышению температуры и имеющие некоторые признаки лихорадки, но не все. Как правило, такие состояния называют неинфекционной лихорадкой, но название это не точное. Ее могут вызывать многочисленные факторы. Известны «лучевая», «пищевая» и другие «лихорадки» (Meltzer Е. et al., 2006) Выше мы отмечали, что введение гиперосмолярных растворов может приводить к повышению температуры тела. Вероятно, дегидратация эндотелиоцитов, лейкоцитов, макрофагов и т. д. приводит к неспецифической активации клеток. Происходит освобождение простагландинов и цитокинов, являющихся эндогенными пирогенами. Не последнюю роль играет избыток ионов натрия, к которому чувствительны нейроны фебрильных центров гипоталамуса (см. выше).
В неонатальной практике выделяют транзиторные состояния, среди них – транзиторная гипертермия (Тур А. Ф., 1967; Шабалов Н. П., 2009). Температура тела может повышаться до 38,5-39,5 °C и выше. Связывают ее в основном с обезвоживанием. Хотя А. Ф. Тур объяснял ее катаболи-ческой направленностью обмена веществ в ранний неонатальный период, называя ее «белковой лихорадкой».
Так что вопрос о дифференциальной диагностике гипертермии и лихорадки, особенно у новорожденных детей, очень не прост и должен решаться у конкретного больного с учетом всех клинических и лабораторных показателей.4.1. Критерии
В этом вопросе существует большое количество противоречий и единого мнения нет. Maayan-Metzger A. et al. (2003) считают, что гипертермией является повышение ректальной или аксиллярной температуры более 37,8 °C. Levine D. A. et al. (2004) указывают на температуру свыше 38,0 °C. К таким же результатам приходят Maniaci V. et al. (2008).
4.2. Частота
Гипертермия у новорожденных встречается, вероятно, гораздо реже, чем гипотермия. Вероятно, с этим связан тот факт, что работ, посвященных гипертермии у младенцев в научной литературе чрезвычайно мало. Maayan-Metzger A. et al. (2003) проанализировали 42313 историй болезни новорожденных детей, поступивших в их Центр за четыре года (1997–2001). Гипертермия зарегистрирована у 185 (0,43 %) детей. По достаточно жестким критериям (лихорадка у матери, признаки инфекции у ребенка, возраст при поступлении и т. д.) из этой группы было исключены 63 младенца. Данные по 122 детям, имевшим «бессимптомную» гипертермию представлены нами ниже (см. таблицу 21). Примерно такую же частоту транзиторной гипертермии приводит Н. П. Шабалов (2009).
4.3. Этиология
Вероятно, одно из первых подробных научных описаний гипертермии у новорожденных в мире произвел Cautley Е. в 1912 году. (Хотя, по нашему мнению, в некоторых моментах своего описания он смешивает два понятия: гипертермия и лихорадка, но это не редкость и в настоящее время.) В своей работе он отмечает, что нормальная температура у новорожденных детей, измеренная в прямой кишке, составляет
99,5 °F (37,5 °C). Далее, он пишет, что температура у новорожденных, особенно в первые дни жизни, имеет значительные колебания. Она, как правило, немного выше вечером, чем утром. К сожалению, медицинский персонал достаточно редко измеряет температуру тела у детей, поэтому часто пропускает лихорадку, если нет других симптомов заболевания. Обычно гипертермия у детей первых дней жизни связана с обезвоживанием из-за нарушений вскармливания, поэтому такая она получила название «лихорадка жажды».
Cautley Е. также отмечает, что примерно у 50 % лихорадящих новорожденных детей имеется сепсис с различными входными воротами, но, как правило, это желудочно-кишечный тракт или пупочная ранка. Он также указывает, что причиной лихорадки может быть перегрев ребенка. Описывает даже клиническое наблюдение перегрева младенца со смертельным исходом. Автор считает, что самое главное в профилактике и лечении гипертермии – избегание перегрева и инфицирования новорожденного. При необходимости детям могут быть назначены различные жаропонижающие средства.
Конечно, можно только удивляться наблюдательности и прозорливости «старых» авторов. Как и 100 лет назад, сегодня по этиологии различают экзогенные и эндогенные причины гипертермии. Они суммированы нами в таблице 20.
Хотелось бы отметить, что в большом количестве работ значительная роль в этиологии гипертермии отводится обезвоживанию ребенка. Указывают (Appleton R. Е., Foo С. К., 1989), что эта причина часто пропускается у ребенка. К сожалению, в монографиях по неонатологии обезвоживанию и связанной с ним гипертермии также отводится незначительное место. В таких случаях регидратация очень быстро приводит к исчезновению лихорадки. Одним из диагностических тестов является осмолярность мочи (рис. 29).
Таблица 20 Причины гипертермии у новорожденных детей
Рис. 29. Осмолярность мочи при обезвоживании у новорожденных (Appleton R. Е., Foo С. К., 1989) К аналогичным выводам пришли Maayan-Metzger A. et al. (2003), обследовав 244 здоровых новорожденных детей (122 – с гипертермией и 122 – группа контроля). Данные, полученные ими представлены в таблице 21.
Таблица 21 Сравнительная клиническая характеристика новорожденных детей, имевших и не имевших гипертермию (Maayan-Metzger A. et al., 2003)
Кроме большей потери веса, дети, имевшие гипертермию в течение первой недели жизни, характеризовались еще рядом признаков. Как правило, они родились в результате операции кесарева сечения, находились на грудном вскармливании, имели склонность к гипернатриемии. Интересно, что 108 детей, имевших лихорадку, получали антибиотики, а 38 – инфузионную терапию. У восьми детей имелись положительные «высевы», у семи из крови (coagulase negative staphylococci), а у одного из мочи (В. streptococcus). При повторном обследовании все «посевы» из крови были отрицательными. Ребенок с мочевой инфекцией потребовал терапии. Авторы заключают, что наиболее частой причиной лихорадки у детей является обезвоживание. Скорее всего, ассоциация с кесаревым сечением – случайность, а с гипернатриемией – нет.
В литературе описаны случаи обезвоживания, ассоциированные с гипернатриемией у детей, находившихся на грудном вскармливании. Подробно это описано в нашей монографии «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей» (2009). На наш взгляд, отсутствие в данной группе детей, особенно при проведении такой массивной терапии, инфекционного процесса не бесспорно. Но, тем не менее, эти данные еще раз заставляют анализировать причины гипертермии у детей, находящихся в стационарах нашей страны. Вполне возможно, часть из них получают терапию, в том числе и антибактериальную, необоснованно.
Caglar М. К et. al. (2006) еще более категоричны: у всех детей, имевших потерю массы тела более 10 %, выявлена корреляция с гипернатриемией. Гипернатриемия связана с обезвоживанием. Все дети находились на грудном вскармливании, поздно прикладывались к груди. Как правило, у матерей имелись проблемы с молочными железами (мастит, трещины сосков и т. д.).
Установлено (Cataldi L. et al., 2005), что у недоношенных детей фототерапия может приводить к значительным потерям жидкости, обезвоживанию, гипертермии, развитию ОПН.
Некоторые авторы (Linder N. et al., 1999) обращают внимание, что гипертермия может наблюдаться у детей в первые сутки после вакцинации гепатитом В. Обследовав более 10 000 детей, и сравнив 2 группы новорожденных (привитых и не привитых), они пришли к выводу, что плановая вакцинация против гепатита В увеличивает количество новорожденных с «необъяснимой гипертермией» в три раза. Указанные исследователи подчеркивают, что это необходимо учитывать в клинической практике, чтобы избежать ненужного обследования и лечения у новорожденных, имеющих гипертермию. На наш взгляд, это частный пример стимуляции организма экзогенными пирогенами (вакцина).4.4. Патогенез
По нашему глубокому убеждению, патогенез всегда определяет клиническую картину того или иного заболевания. Может быть, гипертермия является одним из наиболее показательных примеров этого тезиса. Достаточно взглянуть на рисунок 30, приведенный нами из монографии В. В. Подвысоцкого (1905).
