Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии
Конечно, возможен и другой тип развития аффективно-бредового синдрома, когда бред особого отношения трансформируется в бред интерметаморфозы. Больные при этом становятся растерянными, не понимают, что происходит вокруг, так как окружающее, часто внезапно, начинает беспрерывно меняться с калейдоскопической быстротой и на высоте бреда приобретает угрожающий характер.
Возвращаясь к бреду инсценировки, необходимо отметить, что аффективно-бредовой синдром с маниакальным компонентом очень быстро переходит в следующую стадию, стадию острого фантастического бреда. В депрессивном варианте легко возникает бред ложного узнавания (бред положительного или отрицательного двойника). Впрочем, этот бред может наблюдаться и у маниакальных больных. Прекращение процесса возможно и на этой стадии. Если синдром был кратковременным, то он носит характер транзиторности.
При пролонгации состояния возможна некоторая систематизация бреда, в аффекте появляются идеи виновности — депрессивно-параноидный синдром, и теперь уже один шаг до перехода состояния в этапный параноидный синдром.
Дальнейшее развитие аффективно-бредового синдрома обычно знаменуется появлением антагонистического бреда. Пациенты замечают, что окружающее, и в первую очередь «голоса» разбиваются на две противостоящие группы, (одни — на стороне больного, другие — против). В бреде эти группы борются между собой — борьба двух начал: зла и добра (манихейство).
Появление антагонистического бреда указывает на переход состояния в острый фантастический бред; при маниях возможно появление бреда иного происхождения. Вообще, острый фантастический бред есть ни что иное, как острая парафрения, так как собственная личность приобретает для больного особое значение (появляется мегаломанический компонент).
Процесс может остановиться и на этой стадии; в таком случае он трансформируется в парафренный этап. Процесс может оборваться и быть транзиторным. Наконец, утяжеление состояния приведет к переходу аффективно-бредового синдрома в онейроидную кататонию.
И на этой стадии синдрома наблюдается дихотомия. У одних больных развивается кататоническое возбуждение, чаще — растерянно-патетическое, но возможно и импульсивное, и немое. В другом варианте отмечается собственно онейроидная кататония, чаще негативистичная, но при этом сохраняется мегаломанический фантастический бред с чувством полета. Один наш больной по ночам летал над Москвой и видел, как строительные краны превращаются в огромных динозавров, разрушающих дома и поедающих людей. Другой — представлял Останкинскую башню межпланетным космическим кораблем, который доставил его на созвездие Стрельца, где он был коронован. И подобных примеров много.
Необходимо заметить, что онейроидная кататония может быть состоянием и длиться очень долго, приближаясь тем самым к кататоническому этапному синдрому. В других случаях, чаще транзиторных, онейроидная кататония очень кратковременна и парциальна. Так, наш больной в течение трех суток по ночам впадал в онейроидную кататонию, а на утро с удовольствием рассказывал о своих ночных фантастических полетах; однако, описывая свои переживания, он постоянно сомневался: «То ли спал и видел сон, то ли это действительно происходило со мной».
Со времен Блейлера считается, что онейроид — это помрачение сознания. Так ли это? В помраченных синдромах мышление, в зависимости от тяжести синдрома, нарушается количественно (кататимное, бессвязное, люцидное). В онейроиде мышление изменяется качественно, замещается фантастическим бредом. При помраченном сознании память снижается и постепенно исчезает. При онейроиде — она полностью сохраняется. Начальные проявления помрачения сознания демонстрируют повышенную внушаемость. Онейроид — негативистичен, и что-либо внушить больному невозможно. В помраченном сознании больные в большей или меньшей степени дезориентированы; в онейроиде — у больных наблюдается двойная ориентировка: он и в палате № 6, и одновременно в созвездии Стрельца.
Таким образом, в онейроидной кататонии выпадают как минимум два признака: нарушение памяти и нарушение мышления, а мы знаем, что в помраченном сознании (по К. Ясперсу) есть четыре важных признака, каждый из которых обязателен.
Еще несколько слов об аффективно-бредовом синдроме. Если бред при нем в большей или меньшей степени систематизирован — это указывает на стойкость состояния, и лечение больного будет представлять большую сложность. Наоборот, чем бред более рыхл, более изменчив, тем большая вероятность его быстрого разрешения (транзиторность) и тем большая легкость лечения пациента.
Обратим внимание на то, что при классическом развитии аффективно-бредового синдрома он как бы повторяет картину этапных синдромов: неврозоподобных, параноидных, парафренных, кататонических. Однако протекает все значительно острее и, главное, быстрее. В случае кратковременного течения он носит характер транзиторности и не оставляет на личности следов. Совсем необязательно, что структура аффективно-бредового синдрома будет именно классической. Порой вслед за измененным аффектом быстро возникает депрессивно-параноидное состояние (острый параноид) или же онейроидная кататония. Просто в дидактических целях мы расположили бредовые расстройства по степени тяжести.
Наконец, необходимо отметить не только возможность, но и почти обязательность появления при экзацербации психоза тех или иных признаков транзиторных синдромов: антагонистического бреда, перерастания меланхолического параноидного синдрома в острый депрессивно-параноидный либо мерцания бреда положительного или отрицательного двойника. Что же касается бреда особого отношения (дереализационного бреда), то он обязателен для параноидного этапного синдрома. Все это указывает на единство сквозного, этапного и транзиторного синдромов и создает полиморфизм клинических проявлений шизофрении.
Заканчивая описание клинической синдромологии, необходимо еще раз остановиться на основной парадигме, заключенной в этом описании. Этапные синдромы достаточно специфичны, что позволяет верно поставить диагноз и быстро начать лечение заболевания ещё до развития признаков снижения уровня личности. Транзиторные синдромы — относительно специфичны, так как с одной стороны могут не снижать уровень личности, а с другой — нечто подобное наблюдается и в рамках иного психопатологического регистра.
Психопатология наркоманий в свете учения о симптоматических психозах
Мы давно привыкли считать, что клиника наркоманий (в широком смысле этого понятия) и психопатология при них прекрасно описана многими выдающимися исследователями. Это действительно так. Традиционно принято рассматривать симптоматику наркоманий в развитии по стадиям заболевания: начальная (1 стадия), разгар болезни (2 стадия), финал болезни (3 стадия). Многие авторитетные исследователи (С. Г. Жислин, А. А. Портнов, И. В. Стрельчук и мн. другие) сходятся в том, что на начальном этапе заболевания отмечаются псевдоневротические реакции, в разгар болезни — психопатоподобное поведение, в финале — деградация личности. Исследование пациентов при этом в большинстве случаев проводится в условиях стационара после предшествующего запоя или постоянного пьянства, т. е. в состоянии хронической наркотической интоксикации. Таким образом, классическое описание клиники наркоманий касается острой интоксикации, абстиненции, ближайшего постабстинентного периода и очень редко — состояний в длительной ремиссии, что вполне объяснимо.
Однако практическими врачами давно подмечена удивительная метаморфоза состояния и поведения пациентов через 2–3 месяца абсолютного воздержания от употребления наркотиков и адекватного лечения. За сравнительно короткое время псевдоневротическая симптоматика исчезает полностью, психопатоподобная — в значительной степени нивелируются, а признаки деградации весьма существенно ослабляются (впрочем, проблема регредиентности органического психосиндрома остается спорной и далеко не решённой). Почему относительно стойкие состояния нивелируются? Для решения этого вопроса предлагаю последовательно квалифицировать психопатологические симптомы и синдромы наркоманий по схеме: опьянение, абстиненция, постабстинентное состояние, ремиссия.
Однако прежде мне хотелось бы напомнить определение симптоматических психозов. Определение звучит следующим образом: это психические расстройства, возникающие в результате и на фоне соматических, инфекционных и интоксикационных заболеваний. Нам необходимо обратить внимание на последнюю часть определения — интоксикационных заболеваний. Закономерно возникает вопрос, а не является ли клиника наркоманий частью общего учения о симптоматических психозах? Для этого необходимо коротко напомнить психопатологию симптоматических психозов.
