Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии
Парафренный синдром является прямым продолжением и, если хотите, апофеозом параноидного. Правда, внешние признаки психических автоматизмов вновь как бы скрыты, уходят за занавес, а на авансцену выступает пышный фантастический мегаломанический бред. Один из пациентов утверждал, что он великий композитор, что он написал гениальную оперу «От революции до Владивостока». В этой «опере» не было ни единого нотного знака, не было либретто, зато была масса фотографий пациента с различными подписями. Только тщательный расспрос больного позволил выяснить, что он ежедневно беседует с Бетховеном, Чайковским, Мусоргским, и они убедили нашего подопечного написать оперу и очень ее хвалили. Как видим, в этом случае псевдогаллюциноз ушел за занавес. Чувство могущества, талантливости, своей исключительности чаще всего сопровождается легким гипоманиакальным аффектом (экспансивный вариант парафрении). Однако, хотя и реже, возможен меланхолический вариант парафренного синдрома. Ярким примером такого состояния может служить мегаломанический ипохондрический бред Катара.
Кроме двух перечисленных вариантов парафренного синдрома выделяют бредовой и галлюцинаторный синдромы, а так же конфабуляторную парафрению с обильными, легко изменчивыми наплывами фантастических конфабуляций. При конфабуляторной парафрении легко возникает симптом разматывания воспоминаний. Этот тип парафрении часто сопровождает любой вариант парафренного синдрома. Апофеозом парафрении является шизофазия, о которой мы ранее упоминали.
В рамках поздней параноидной шизофрении самым тяжелым этапным синдромом мы назвали кататонический. Как всегда, наблюдается два варианта: ступор и кататоническое возбуждение. Кататонический ступор при поздней параноидной шизофрении Э. Крепелин назвал последовательной кататонией. В настоящее время её нередко обозначают как вторичную.
Кататония — состояние обычно люцидное, по крайней мере, при поздней шизофрении, в которой преобладают двигательные расстройства в виде полной мышечной расслабленности, обездвиженности — вялая кататония. Однако возможны варианты с мышечным напряжением. В начале появляется повышенный мышечный тонус в жевательной мускулатуре, затем он распространяется на мышцы шеи, туловища рук и ног. Как правило, при этом ступор приобретает характер восковой гибкости (каталепсия). Изменение позы в таком состоянии может сохраняться достаточно долго. Именно в таких случаях мы наблюдаем симптомы «воздушной подушки», «капюшона», «зубчатого колеса». При длительном течении заболевания возможна смена кататонии на негативистичный вариант ступора, который характеризуется полной обездвиженностью пациента, а попытка изменить его позу приводит к прямо противоположной ответной реакции. В самых тяжелых случаях дело доходит до ступора с оцепенением. Больные лежат во внутриутробной позе с резчайшим мышечным напряжением.
Всякий люцидный кататонический ступор сопровождается мутизмом и апофеозом расщепления в идеаторной и сенсорной областях психической деятельности — нет мыслей, нет ощущений, естественно, нет двигательных реакций. Удивительно, что после выхода из ступора больные хорошо помнят обо всех событиях, происшедших в палате во время их болезни.
Кататонический ступор нередко может прерываться кататоническим возбуждением. В рамках поздней параноидной шизофрении чаще наблюдается импульсивное возбуждение. Пациенты внезапно вскакивают с постели, куда-то бегут и, если препятствовать их действиям, демонстрируют ярость и агрессию, Возможно и иное возбуждение — немое с хаотическими движениями, мало целенаправленной агрессией к окружающим и самому себе. Кататоническое возбуждение по времени обычно достаточно кратковременно в отличие от ступора. Впрочем, кататонический этап при поздней параноидной шизофрении может быть парциальным либо вовсе отсутствовать, заканчиваясь шизофазическим дефектом.
В иных видах шизофрении мы можем увидеть все те же этапные синдромы, однако описанного выше синдромокинеза уже не будет. Надо заметить, что этапные синдромы с «неправильной» и малопредсказуемой последовательностью могут обрастать и транзиторными синдромами, и аффективными или аффективно-бредовыми расстройствами. Обычно это наблюдается в рамках экзацербации психоза или при приступообразно-прогредиентных формах шизофрении.
Транзиторные синдромы при эндогенно — функциональных заболеваниях
Транзиторные синдромы при эндогенных процессах, как и всякие транзиторные синдромы, должны быть очень кратковременными. Это положение ни в коем случае не касается циклотимических депрессий и маний, они, как известно, могут быть весьма пролонгированными. J. H. Weitbrecht описал больного, у которого циклотимическая депрессия длилась около двадцати лет, а по окончании депрессивной фазы пациент сохранил интактный интеллект. Собственно циклотимические фазы мы не будем рассматривать, они прекрасно описаны во многих учебниках.
Остановимся на аффективно — бредовом синдроме. Этим термином широко пользуются врачи, но в научной литературе отечественные исследователи его практически не употребляют. Первую попытку описать аффективно-бредовой синдром сделал еще Р. Майнерт. Его описание содержит с одной стороны симптомы острого фантастического бреда, а с другой — острого параноидного синдрома. В этом нет ничего странного, так как в клинике аффективно — бредового синдрома действительно нередко наблюдается причудливая смесь этих состояний или смена одного другим.
Начинается аффективно-бредовой синдром с появления аффекта, выражающегося у одних в атипичной мании, у других — в атипичной депрессии. Эта стадия обычно коротка (от трех до пяти-семи дней). Прежде всего, следует отметить атипичность клиники. Если это депрессия, то в ней нередко идеаторная и моторная заторможенность сменяется расторможенностью; если мания, то — наоборот. Но этим особенности не ограничиваются. Вообще, как таковой настоящей идеаторной и моторной заторможенности и нет, больным просто «не хочется» думать, двигаться; т. е. скорее происходит падение энергетического потенциала. Ни депрессивный, ни маниакальный аффекты не вызывают адекватного резонанса у окружающих (они непонятны, не вытекают из событий), и, главное, уже на этой стадии появляются дереализационные расстройства. «Мир как-то изменился, стал другим», — заявляют больные. При атипичной мании у больных возникает ощущение, что мир окрашен иначе и приобретает либо необыкновенную контрастность, либо яркость. При депрессии, естественно, все вокруг тускнеет, краски приобретают мрачный, а то и угрожающий характер, т. е. создается дереализационное бредовое настроение. Достаточно быстро к аффекту присоединяется бред особого отношения или значения. Все внешние события имеют как бы непосредственное отношение к больному и обязательно что-то значат. В депрессии — это непонятная угроза самому существованию пациента, сопровождающаяся непроходящей тревогой. В мании — все вокруг для больного приобретает особый смысл и предвещает радостные и значительные события.
На этом в случаях транзиторности синдрома процесс может завершиться. В других случаях процесс останавливается и пролонгируется, постепенно обрастая неврозоподобной симптоматикой; и тогда он как бы становится этапным синдромом. Если же процесс продолжается, возможно возникновение бреда инсценировки — вокруг разыгрывается какой-то спектакль, все подстроено. В мании — больной оказывается в центре событий, его особа имеет весомое значение для общества, теле- и радиопередачи именно ему несут важную информацию. Приблизительно ту же картину мы наблюдаем и при депрессии, только события и информация приобретают для больного угрожающий характер; посторонние шумы нередко трансформируются в «функциональные» галлюцинации.
Если внимательно присмотреться к функциональным галлюцинациям, то заметим, что это ни что иное, как дереализационный бред. Ведь восприятие экстракампинно, интеллектуально развитый человек отметит «особость голосов», которые имеют то необычный металлический оттенок, то в них слышатся какие-то необычные обертоны; от менее образованного пациента мы услышим, что голоса или слишком громки, или шепчут. Думаем, что это известная «сделанность», чуждость. Тем более, что в последующем эти голоса как бы перемещаются во внутрь головы, и сами пациенты уже не путают их с истинными слуховыми раздражителями — появляется двойная критика. Учитывая выше сказанное, думаем, что функциональные галлюцинации есть ни что иное, как предтеча дереализационного псевдогаллюциноза.
Конечно, возможен и другой тип развития аффективно-бредового синдрома, когда бред особого отношения трансформируется в бред интерметаморфозы. Больные при этом становятся растерянными, не понимают, что происходит вокруг, так как окружающее, часто внезапно, начинает беспрерывно меняться с калейдоскопической быстротой и на высоте бреда приобретает угрожающий характер.
