Константин Крулев - Заболевания сердца и сосудов. Профилактика и лечение

Не стремитесь съесть как можно больше полезных продуктов. Главное – не есть вредных.

Глава 16. Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца (ИБС)

К препаратам этой группы относят мононитраты (моночинкве, оликард, пектрол), динитраты (нитросорбид, кардикет) и тринитраты (нитроглицерин, нитроминт).

Механизм действия нитратов заключается в следующем (в порядке убывания важности):

• расширение вен;

• расширение артерий, в том числе и коронарных;

• уменьшение силы сокращений сердечной мышцы.

Результатом действия нитропрепаратов является снижение нагрузки на сердечную мышцу, что уменьшает ее потребность в кислороде. Благодаря этому нитраты успешно применяются для лечения и профилактики приступов стенокардии, а также в комплексной терапии инфаркта миокарда.

Показанием для применения нитроглицерина является приступ стенокардии. Напомню, что проявлением стенокардии является боль, располагающаяся за грудиной, носящая давящий или жгучий характер, возникающая на высоте физической или эмоциональной нагрузки. Такие симптомы надо снимать как можно быстрее. Если вы можете предположить, что предстоящая нагрузка (например, подъем по лестнице или выход на улицу) вызовет болевой приступ, лучше принять нитроглицерин заранее, чем дожидаться возникновения боли.

Одна таблетка нитроглицерина под язык в сочетании с прекращением нагрузки и принятием сидячего или полулежачего положения тела обычно приводят к полному исчезновению болей. Высокая эффективность и немедленное начало действия нитроглицерина делают его одним из самых востребованных препаратов в лечении кардиологических больных.

Не забывайте, что нитроглицерин действует только в том случае, если принят под язык. Если его проглотить, действия он не окажет.

Однажды я приехал на вызов к молодой больной, которая хотела покончить жизнь самоубийством. С этой целью она проглотила две упаковки нитроглицерина (100 таблеток). Обеспокоенные родственники вызвали «скорую помощь». Осмотр пациентки не выявил никаких отклонений от нормы, даже давление не было пониженным.

Нитроглицерин не лишен побочных эффектов. Один из них – головная боль. Она чаще наблюдается у молодых пациентов. Существует несколько методов борьбы с этим нежелательным явлением.

1. Головная боль легко купируется обезболивающими препаратами, например анальгином. Метод действует почти безотказно. Недостаток его лишь в том, что регулярное длительное применение анальгина наносит организму вред.

2. Если принять нитроглицерин одновременно с валидолом или с ментоловыми таблетками, возможно, головная боль будет менее выражена.

3. Нитроглицерин хорошо растворим в корвалоле. При приеме таблетки нитроглицерина, растворенной в 40 каплях корвалола или валокордина, головная боль возникает реже. Следует лишь помнить, что такую смесь надо глотать не сразу, а подержав во рту 30–40 секунд.

4. Прием под язык трех гранул гомеопатического препарата глоноинум 30 одновременно с нитроглицерином иногда уменьшает выраженность головной боли.

5. Нитросорбид, принятый под язык, переносится гораздо легче, а эффект наступает практически так же быстро, как от нитроглицерина.

6. Очень часто через 1–2 недели регулярного приема нитратов головная боль перестает беспокоить пациентов.

Второй побочный эффект нитроглицерина – резкое снижение давления, особенно у людей, принимающих нитроглицерин редко или впервые.

Методы борьбы с этим явлением просты – не принимать нитраты «набегу». Перед приемом нитроглицерина надо сесть или принять полулежачее положение (оно дает наилучший эффект). Однако и в этом случае возможно снижение давления, проявляющееся в ощущении дурноты и слабости. Пугаться этого не надо. Действие нитроглицерина кратковременно, и обычно через несколько минут давление возвращается к норме.

Второй очевидный метод борьбы с «нитратной гипотонией» – не давать эти препараты всем без разбора. Помните, показание для приема нитроглицерина – стенокардия. Он не должен назначаться людям, у которых покалывает сердце или «просто что-то нехорошо». Нитроглицерин никогда не показан людям, находящимся в бессознательном состоянии.

Между тем, часто наблюдается ситуация, когда нитроглицерин дают при любом внезапном недомогании, благо он есть в кармане у многих людей. Ни к чему хорошему обычно такое «лечение» не приводит.

Впервые я столкнулся с нитроглицериновым коллапсом (снижением АД), когда мой врачебный стаж насчитывал меньше недели. Я отработал первое в своей жизни дежурство на «скорой помощи» и утром следующего дня ехал в электричке на дачу. Вдруг раздался крик: «Врача, позовите врача!» Не без трепета я подошел к месту происшествия, ведь у меня не было с собой даже тонометра, не говоря уже о лекарствах. К счастью, ситуация не требовала лекарственной терапии. Оказалось, что один из пассажиров электрички почувствовал тошноту. Вероятно, это было проявлением алкогольной абстиненции. Запах перегара и внешний вид человека говорили сами за себя. Соседи, видя, что человеку плохо, дали ему таблетку нитроглицерина. Когда он побледнел и вспотел, добавили еще одну. После этого больному стало еще хуже, он начал медленно сползать на пол. Тут медицинские познания соседей по электричке истощились, и им ничего не оставалось, как вызвать врача. Мои действия были следующими. Я попросил освободить одну скамейку, уложил на нее больного, а под ноги, чтобы они находились повыше, поставил чей-то рюкзак. Буквально сразу пациент начал приходить в себя, а через 3–4 минуты его состояние полностью нормализовалось. Через полчаса он вышел на своей остановке.

С тех пор мне несколько раз приходилось бывать в подобных ситуациях. Действия всегда были одинаковы – прекратить давать нитроглицерин, уложить больного, приподнять ноги. В силу кратковременности действия этого препарата организм быстро поднимает давление, и состояние человека улучшается.

Необходимо упомянуть о недостатках таблеток и капсул нитроглицерина. Во-первых, они недолговечны. Солнечный свет, пребывание на открытом воздухе и даже длительное ношение в кармане уменьшают эффективность этого лекарства. Во-вторых, таблетки могут крошиться и даже рассыпаться, что затрудняет их дозирование. В-третьих, при приеме капсул нитроглицерина проходит некоторое время, прежде чем растворится оболочка и он начнет свое действие.

Фармакологами создана другая форма выпуска нитроглицерина – спрей. Нитроглицерин в жидком виде упаковывается во флакончик с дозатором, нажимая на который, пациент получает точно отмеренную дозу препарата. Флаконы защищают нитроглицерин от преждевременного разрушения, и его эффективность всегда остается одинаковой на протяжении срока годности. Несколько более высокая стоимость препарата с лихвой компенсируется точностью дозировки и предсказуемостью действия. Помните, что вдыхать аэрозоль нельзя.

Пролонгированные формы нитратов – моно– и динитраты – назначаются не при приступе стенокардии, а для их профилактики. Их эффективность достаточно высока, и нередко приходится видеть, как люди, страдающие стенокардией, начавшие прием нитратов, возвращаются к активной жизни, работают и даже в меру сил занимаются физкультурой.

Существует препарат, действующий сходно с нитратами, но обладающий рядом преимуществ. Это молсидомин (корватон, сиднофарм). Его прием реже вызывает головную боль, а привыкание к нему развивается в меньшей степени.

К этой группе относятся аспирин, тиклопидин, клопидогрель (плавикс, зилт).

Аспирин наиболее широко используется в профилактике тромбообразования. Главный его эффект – препятствие склеиванию тромбоцитов. Это предотвращает образование тромбов в коронарных артериях. Препарат быстро всасывается со слизистой оболочки рта, что дает возможность применять его в экстренных ситуациях – при тяжелом приступе стенокардии и остром инфаркте миокарда. В некоторых случаях своевременный прием аспирина может способствовать растворению тромба, тем самым предотвращая инфаркт. Эффективность этого препарата доказана в многочисленных клинических исследованиях. Своевременный прием аспирина при инфаркте снижает смертность более чем в три раза.

Один из моих пациентов, который проходил лечение по поводу инфаркта, возмущался: «Зачем вы меня аспирином лечите? Это же старый препарат. Если надо, я что-нибудь поновее куплю. Деньги есть». Да, действительно, аспирину более ста лет, и он очень дешев. Но это не делает его менее эффективным, наоборот, время доказало, что его прием приносит большую пользу больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Достойной альтернативы ему пока нет. Ну а низкая стоимость связана с относительной простотой производства и отсутствием необходимости лицензии.