Эрнст Кречмер - Об истерии
Вообще для более тонкого понимания истерических расстройств много нового могло бы дать тщательное изучение нормальных рефлекторных механизмов, особенно в тех случаях, когда они скрываются в волевых процессах, в качестве чуть намеченных, незаметных составных частей последних. С этой же точки зрения важно обращать внимание на конституциональные нервные рефлекторные готовности (Reflexbereitschaften). Пользуясь выражением» психогенное», можно дать быструю оценку, но в понимание явления при этом вносится мало. При склонности к моносимптомам, стремлении к каррикатурной выработке единственной рефлекторной картины для всей истерии, – особенно важно помнить, что в сущности нет одной единственной конституциональной невропатии; но вместо того отдельные раздражительно слабые части нервной системы могут каждая иметь собственный порог раздражения (живая возбудимость сосудов при слабых сухожильных рефлексах, большая склонность к дрожанию, при малой кожной раздражимости и т. д.). Там, где рефлекторный, порог всего ниже, воля и переходит через него и создает моносимптоматическую истерию из наличной рефлекторной формы: из соответственного мозгового вазомотория истерический припадок, из нистагма – трясение головы и т. д.; все это, видимо, по той же трехчленной схеме произвольного усиления рефлексов, которую мы видели при треморе; т. е. необязательно при участии сложных вне – сознательных отщеплений.
Здесь нужно еще вкратце коснуться одного рефлекторного соотношения, которое в той же мере банально, насколько оно мало привлекало к себе внимания в учении об истерии, а именно – биологически – нормальной совместной работы мышечного движения с чувствительностью и вазомоторием. Постоянно наталкиваешься на утверждение, будто истерические расстройства чувствительности ни что иное, как артефакты, внушенные врачем. Во – первых, это явно неправильно, – а затем нам вовсе не надо этого предположения, чтобы доказать то, что этим доказать стремятся, именно – что эти изменения чувствительности не являются объективныии признаками болезни и стигмами анормальной конституции.
Нет никакого сомнения, что небольшие разницы в чувствительности могут быть внушены без особого труда; но этим не объясняется, почему при исключении всякого внушения мы тем не менее при определенных истерических расстройствах наталкиваемся постоянно на определенные же чувствительные находки.
Предлагается проделать следующий простой опыт: Проснувшись от продолжительного сна, оставьте Вашу руку лежать неподвижно в том же состоянии расслабленности, в котором она находится по пробуждении. Поскольку рука избавлена от всех чувствительных раздражений, начиная от чувства трения кожи и кончая глубокими тканевыми ощущениями, пропадает желание, непроизвольное побуждение шевельнуть рукой; иногда появляется даже приятное чувство онемения, удовольствие от неподвижности. И, наоборот, отсутствие двигательной иннервации, в особенности обусловленное им выпадение мышечных и суставных ощущений, усиливает сознание полного отсутствия чувствительности, чувствительное «забывание» всей конечности. Можно сказать: и в повседневном, казалось бы, совершенно произвольном взаимодействии между ощущением и движением кроется всегда еще небольшой остаток рефлекторного процесса, который на низших биологических ступенях и заменяет волевой процесс. Движение и ощущение воздействуют друг на друга разнообразнейшим образом. Если мы еще к этому прибавим, что уже одно выключение мышечных актов, особенно при висячем положении конечности, вызывает значительные изменения в кровообращении, – главным образом, в венозной части; если мы вспомним, что это ухудшение вазомоторных отношений в свою очередь неблагоприятно влияет на чувствительность и на способность к деятельности мышц, – то мы легко поймем, что, после того, как конечности произвольно придано спокойное положение, из этих трех факторов может возникнуть сirсulus vitiosus с теоретически безграничным значением.
Другими словами, в этом опыте перед нами вырисовался вновь зачаток одного из тягчайших и наиболее патологических и истерических состояний, пользующихся притом большой теоретической известностью. Это полная вялая моноплегия, которая неврологически и определяется этой триадой симптомов, мышечной атонией, тяжелой анэстезией и сосудистыми расстройствами (набухлостью цианозом). Нам остается лишь ввести вместо сна другие причины рефлекторной мышечной вялости: испуг, истощение, фиксирующую повязку, и мы быстро придем к мысли, что эта идеальная форма истерического акинеза представляет в своем ходе возникновения точную копию типического гиперкинеза, тремора, который мы только что разобрали. Предположим, что, как там внезапный испуг вызвал рефлекторное дрожание, так здесь он повел к рефлекторному расслаблению мускулатуры и притуплению чувствительности, В таком случае это рефлекторное оцепенение от испуга (как то обозначается в публике) само по себе быстро сгладится, но его можно без труда удержать легким подкреплением со стороны воли, вскоре ощущаемым как полурефлекторное (совершенно, как в нашем опыте), – удержать до тех пор, пока оно, будучи подхвачено причинным кругом из чувствительности, двигательной сферы и вазоматория, не перейдет в хроническую стадию рефлекса.
Мне нет необходимости разрабатывать подробнее те многочисленные параллели, которые вытекают из этого исследования для других истерических картин. Без дальнейших объяснений понятно, почему истерические гиперэстезии обнаруживаются постоянно на частях тела с плохой или анормальной подвижностью: на псевдоишиадической ноге, в окружности щадимого сустава, само собой понятно, что эти нормально – рефлекторные акты выявляются благодаря самовнушению и видоизменяются под влиянием постороннего внушения. Далее: При многих совершенно диффузных и, видимо, произвольных различиях в кожной чувствительности у конституциональных невропатов, – различиях, которые затем используются для истерических расстройств, – возникает само собой впечатление, что они стоят в тесной рефлекторной зависимости от вазомотория. Достаточно вспомнить о быстро изменчивых конгестиях, и покраснениях кожи (нужно, конечно, отметить и степень влажности кожи) у вегетативно – лабильных невропатов, чтобы согласиться, что капризно колеблющаяся, неравномерно распределенная кожная чувствительность вовсе не должна быть признаком произвольного притворства или врачебного внушения (что она им быть может, да часто и бывает, – в этом никакого сомнения не существует). И эти простые и второстепенные находки при исследовании истерика могут быть объяснены тем, что реальные рефлекторные процессы субъективно чересчур подчеркиваются. Также и во многих истерических привыканиях можно было бы еще в задатке указать на небольшие рефлекторные составные части. Я напомню, напр., о том, что произвольное покойное положение болящих частей тела, которое так часто служит исходным пунктом для истерических привыканий, также имеет в себе нечто рефлекторное (хирург говорит о рефлекторном напряжении брюшной стенки при боли в слепой кишке).
Повторим вкратце те положения, которые мы установили на школьном примере истерического дрожания. Мы видели, что от личности пациента исходят два раздельных причинных ряда; один из них, действующий обходным путем через посредство технического добывания аффекта, поддерживает деятельность сублиминарной рефлекторной формы дрожания; тогда как другой, воздействуя непосредственно на произвольный мышечный тонус, сообщает ту недостающую движущую силу, которая и дает рефлексу подняться выше порога. Мы видели, как, благодаря закономерному сглаживанию сущности дела при самовосприятии произвольного усиления рефлексов, в дальнейшем с внутренней необходимостью развивается кататимическое объективирование; видели далее, как этот психологический процесс вместе с шлифовкой двигательной и аффективной в значительной степени видоизменяет первоначальную психофизическую сущность, запутывает ее, и расчленяет таким образом все течение на различные фазы.
Для иллюстрации совместного действия душевных тенденций с нервными автоматизмами мы воспользовались несколькими примерами из истерии военного времени. Последняя, будучи большим массовым экспериментом, годится особенно хорошо для анализа, так как картины болезни построены здесь были с чрезвычайной массивностью, а воздействующие аффективные раздражения, вроде тенденций желаний, выявлялись ясно и единообразно. И как военные истерии не принесли ничего принципиально нового во внешних картинах своих, – у нас нет никаких оснований ожидать, чтобы они чем-либо принципиально отличались от истерии мирного времени в отношении внутреннем, психологическом или физиологическом.
И при истериях мирного времени видим мы обычно, что, если они не вырастают, благодаря привыканию, из остатков органических заболеваний или повреждений, они охотно присоединяются к каким–либо острым душевным потрясениям: к испугу, гневу, страху, ревности, половому возбуждению, к несчастному случаю, испугу от понесших лошадей, к страху перед отцом или учителем, к инциденту с любовником, и какой–либо домашней сцене, к любовному приключению; следовательно, к таким аффективным воздействиям, которые особенно легко и сильно вызывают возбуждение в рефлекторных и инстинктивных механизмах. Если рефлекторные пути уже приведены в действие естественным влиянием аффекта, то мы часто можем совершенно непосредственно наблюдать произвольное усиление рефлексов, в особенности в острых начальных стадиях: по искусственному накапливанию и нагромождению душевных возбуждений можно и здесь вполне отчетливо распознать оба пути: гипертонизацию произвольной мускулатуры и техническое добывание аффекта.
