Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Очень важно диагностировать васкулярный нейросифилис до того, как разовьются его тяжелые последствия – нарушения мозго­вого кровообращения по типу геморрагии или тромбоза. Этим нару­шениям обычно предшествует церебральный специфический васкулит, особенно при сопутствующих нарушениях свертывающей и антисвертывающей систем крови. Подозрение на специфический це­ребральный васкулит должно возникать тогда, когда у лиц молодо­го и среднего возраста при наличии положительных серореакций определяется общемозговая симптоматика, а динамические наблю­дения за больными позволяют установить изменения личности. Ранняя диагностика мезенхимных форм нейросифилиса обеспечивает сво­евременное и эффективное лечение, а также профилактику по­здних форм нейросифилиса.

Ликворологические исследования необходимы в качестве крите­рия качества лечения и при снятии с учета больных. Особое внимание обращается на проведение серологических и ликворологических исследований в неврологических стационарах. Каждый случай мо­ноневрита, особенно черепных нервов может вызвать подозрение на его сифилитическую этиологию и требует соответствующего клинико-лабораторного обследования.

Как указывал М.В. Милич, стандартные серологические реакции положительны у 50% больных менинговаскулярным сифилисом; РИФ, РИБТ дают больший процент положительных ответов (до 98%), но их редко ставят в неврологических стационарах. По дан­ным В. И. Прохоренкова и соавт. (1997), РИФ была положительной в цероброспинальной жидкости у всех больных нейросифилисом, а КСР и РИБТ в части случаев отрицательна (прогрессивный пара­лич, спинная сухотка).

Нелеченный менинговаскулярный сифилис может привести к поражению сосудов спинного мозга, а затем трансформироваться в спинную сухотку (претабес). Серологические изменения ликвора, не поддающиеся специфической терапии, могут сигнализировать о переходе менинговаскулярного сифилиса в прогрессивный паралич. Лучшей профилактикой невросифилиса является широкая диспан­серизация больных сифилисом, применение насыщенных методов лечения, серологических обследований в неврологических и обще­соматических стационарах.

Скрытый сифилис диагностируется как период после инфицирования бледной трепонемой, по наличию положительных серореакций, но без наружных, висцериальных и неврологических прояв­лений. За рубежом всех пациентов со скрытым сифилисом подразде­ляют на больных ранним скрытым периодом и поздним скрытым этапом. Ранний скрытый сифилис (lues latens recens) диагностиру­ется в том случае, если в течение предшествующего года у пациен­тов: а) наблюдалась документально подтвержденная сероконвер-сия, б) были выявлены симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса, в) были подтверждены половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или скрытый си­филис. Всем остальным пациентам с неустановленной продолжи­тельностью скрытого сифилиса рекомендуется лечение по схемам позднего скрытого сифилиса, при этом не принимается во внима­ние уровень титров нетрепонемных серологических реакций. Все па­циенты скрытым сифилисом должны быть тестированы на ВИЧ.

В нашей стране скрытый сифилис подразделяют на ранний, по­здний и неуточненный. Дифференцировать ранний скрытый сифи­лис от позднего и неуточненного – весьма ответственная задача, от правильного решения которой зависит полнота противоэпидеми­ческих мероприятий и полноценность проводимого лечения.

Постановке правильного диагноза способствует анализ многих показателей. К ним относятся данные анамнеза, серологического обследования, наличие в прошлом активных проявлений сифилиса или их отсутствие, наличие или отсутствие реакции Герксгеймера – Яриша после начала антибиотикотерапии, динамика серологи­ческих реакций, результаты обследования половых партнеров и тес­ных бытовых контактов.

Скрытый поздний сифилис (syphilis latens tarda) в эпидемиоло­гическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активации процесса он манифестирует либо поражением внутрен­них органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов – бугорков и гумм.

Диагностика позднего скрытого и неуточненного сифилиса (обо­значавшегося ранее как неведомый сифилис) является сложной и ответственной. Постановке диагноза позднего скрытого сифилиса способствуют: 1) данные анамнеза (если больной указывает на ис­точник, от которого он мог заразиться 2 года назад); 2) низкий титр реагинов (1:5; 1:10; 1:20) при резко положительных результа­тах КСР, с подтверждением данных РИФ и РИБ; 3) негативация серологических реакций к середине или концу специфического ле­чения, а также отсутствие негативации КСР, РИФ и РИБТ, не­смотря на энергичное противосифилитическое лечение с примене­нием неспецифических средств; 4) отсутствие реакции обострения в начале пенициллинотерапии; 5) наличие патологических измене­ний в спинномозговой жидкости (скрытый сифилитический ме­нингит) с медленной ее санацией.

Эпидемиологическая ситуация, связанная с эпидемическим ро­стом заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе и сифилиса, стала настолько серьезной, что послужила темой специ­ального обсуждения на Совете безопасности РФ, где было принято соответствующее решение (Ю. К. Скрипкин с соавт., 1967). Так как сифилис в период эпидемической вспышки имеет существенные особенности, способствующие активизации процесса, обращено вни­мание на повышение эффективности лечения, реабилитации и мер профилактики. Обращает внимание наличие многих факторов, про­воцирующих и способствующих росту заболеваемости сифилисом.

1-й фактор – социальные условия: крайне низкий уровень инфор­мации о венерических заболеваниях среди населения страны; катас­трофическое увеличение случаев употребления наркотиков; прогрес­сирующее увеличение алкоголизма; активная, безнравственная про­паганда секса всеми видами и средствами массовой информации; экономическое неблагополучие страны; прогрессирующее нараста­ние числа безработных; отсутствие легализованной проституции.

2-й фактор: общемедицинская ситуация страны; выраженное сни­жение иммунитета у значительной части населения в связи с обни­щанием; увеличение количества манифестных форм сифилиса и зло­качественных, атипичных проявлений; затруднена диагностика вто­ричного свежего и рецидивного сифилиса из-за атипичности и ма­лочисленности высыпаний, редкой обращаемости в медицинские учреждения; увеличение числа больных скрытым и неведомым си­филисом; склонность к самолечению значительного контингента лиц.

Обращает серьезное внимание то обстоятельство, что в стране широко используются антибиотики по поводу интеркуррентных за­болеваний, способствующих иммуносупрессии и изменяющих кли­нику и течение сифилитического процесса. Сифилитическая инфек­ция за последние десятилетия претерпела существенный патоморфоз. Так, В.П. Адаскевич (1997) подчеркивает более мягкое течение сифилиса без тяжелых последствий, наблюдавшихся несколько де­сятилетий назад. В последние годы бугорковый и гуммозный сифи­лис стали редкостью, как и тяжелые поражения ЦНС (острый си­филитический менингит, табетические боли и кризы, табетическая атрофия зрительных нервов, маниакальная и ажитированные фор­мы прогрессивного паралича, артропатия), гуммы костей черепа и внутренних органов. Гораздо реже встречаются тяжелые сифилити­ческие поражения печени, аневризма аорты, недостаточность кла­панов аорты и др. Однако участились заболевания сочетанного ха­рактера – туберкулеза и сифилиса, сифилиса и ВИЧ-инфекции.

С целью более детальной информации об особенностях совре­менной клиники сифилиса В.П. Адаскевич (1997) суммировал кли­ническое своеобразие симптомов первичного и вторичного перио­дов сифилиса, характерных для настоящего времени.

Клиническими особенностями первичного периода являются: фор­мирование множественных шанкров у 50-60% больных, увеличение количества случаев язвенных шанкров; регистрируются герпетические гиганские шанкры; атипичные формы шанкров участились; чаще наблюдаются осложненные формы шанкров пиодермией, вирусной инфекций с формированием фимоза, парафимоза, баланопоститов.

Увеличилось количество больных с экстрагенитальными шанкрами: у женщин – в основном на слизистых оболочках полости рта, глотки, у мужчин – в области анального отверстия; обращает вни­мание отсутствие регионального склераденита у 7-12% больных.

Клинические особенности вторичного периода: чаще регистри­руются розеолезные и розеолезно-папулезные элементы; констати­руются высыпания розеолезной сыпи на лице, ладонях, подошвах. Возможны у значительного числа больных атипичные розеолезные элементы: элевируюшие, уртикарные, зернистые, сливные, шелу­шащиеся. Участилось у больных вторичным свежим сифилисом со­четание ладонно-подошвенных сифилидов с лейкодермом и алопецией.