Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Фактически существует два вида клинического прогнозирования: пока болезнь еще не возникла и когда она уже налицо. Чтобы различать эти два вида прогнозирования, мы пользуемся следующими понятиями: риск болезни — это вероятность возникновения болезни, прогноз болезни — это предсказание будущего развития болезни, оценка вероятности возникновения осложнений, смерти больного или, наоборот, его выздоровления. Прогноз болезни — это связующее звено между диагностикой и лечением. Оба вида клинического прогнозирования можно включить в нашу трехкомпонентную схему диагностики следующим образом:

Риск болезни Прогноз болезни

Причинам Болезнью Симптомы

Признание того, что анализ риска болезни — самостоятельный вид клинического прогнозирования, помогает избежать широко распространенного среди медиков пренебрежительного отношения к профилактическому обследованию и лечению'. Многие врачи ошибочно полагают, что главная их задача — лечить болезни, а не предупреждать их возникновение. Чтобы направить усилия в правильное русло, важно определить те особенности больного, которые повышают вероятность болезни, так называемые факторы риска.

Факторы риска разделяют на устранимые (например артериальная гипертония или курение) и неустранимые (например возраст и пол). Выявление устранимого фактора риска может служить основанием для профилактического лечения. Такая стратегия хорошо зарекомендовала себя, например, в случае артериальной гипертонии; сейчас ее энергично внедряют по отношению к гиперлипидемии. Неустранимые факторы риска типа возраста и пола используют для отбора групп повышенного риска той или иной болезни, например рака молочной железы, с целью ранней диагностики.

Важно, однако, сознавать, что профилактика не всегда ведет к настоящему успеху. Здесь возможны следующие ошибки: иллюзия выигрыша во времени — когда профилактика приводит к мнимой отсрочке плохого исхода, и иллюзия улучшения прогноза — профилактика приводит к мнимому предотвращению болезни или плохого ее исхода.

Иллюзия выигрыша во времени

Обоснованием профилактического обследования нередко служит представление о том, что эффективность некоторых методов лечения тем выше, чем раньше они применены. Однако это не всегда так. Показано, например, что раннее выявление рака легких среди курильщиков с помощью обычной рентгенографии грудной клетки и анализа клеточного состава мокроты не улучшает исхода болезни. Однако период между моментом постановки диагноза и смертью больного возрастает: все, что дает такое профилактическое обследование — это удлинение срока, в течение которого больному известен его диагноз. Впрочем, выигрыш во времени иногда действительно позволяет найти эффективный метод лечения. В противном случае речь идет лишь о раннем распознавании плохого исхода.

*Термин профилактика объединяет два понятия: профилактическое обследование — обследование людей, входящих в группу риска, с целью возможно раннего выявления у них болезни и профилактическое лечение — лечение, направленное на устранение факторов риска.

Профилактическое лечение, направленное на устранение факторов риска, может оказаться запоздавшим и не способствовать предупреждению болезни. Например, через пять лет после менопаузы польза от заместительной терапии эстрогенами для профилактики остеопороза минимальна.

Не всякая профилактика оправдана: когда не существует достаточно эффективных методов воздействия на факторы риска или на саму болезнь, профилактика не имеет смысла.

Иллюзия улучшения прогноза

Тот факт, что профилактические обследования выявляют большое число случаев медленно прогрессирующих болезней, как будто говорит в пользу профилактики. Однако многие болезни могут навсегда остаться бессимптомными. Интенсивный скрининг на присутствие некоторых злокачественных опухолей, например рака предстательной или щитовидной желез, безусловно, увеличил бы число выявленных случаев рака, однако на вопрос о том, угрожали бы они больному, оставшись нераспознанными, ответить трудно. В подобных ситуациях неясно, в какой мере раннее выявление болезни предупреждает развитие ее клинически выраженных форм.

По мере совершенствования методов диагностики возрастают возможности выявления факторов риска и начальных стадий болезней. Однако настаивать на профилактическом воздействии врач может только в том случае, если он имеет полное представление о естественном течении болезни, знаете существовании ее относительно неопасных, непрогрессирующих, хорошо поддающихся лечению форм, при которых в раннем лечении нет необходимости.

Выявляя факторы риска и оценивая их действие, важно знать о возможных трудностях — источниках ошибок:

I. Действие каждого фактора риска следует оценивать не только качественно, но и количественно: нужно определять относительный риск для каждого фактора.

2. Присутствие множественных факторов риска может многократно увеличить риск болезни. Иногда риск болезни резко снижается при ослаблении действия или устранении хотя бы одного фактора риска.

Относительный риск

Относительный риск болезни — это вероятность возникновения болезни в присутствии фактора риска, деленная на вероятность ее возникновения в отсутствие этого фактора. Если такой фактор риска тромбофлебита, как прием противозачаточных таблеток, увеличивает вероятность болезни в 10 раз по сравнению с вероятностью тромбофлебита у женщин, не принимающих противозачаточных таблеток, то относительный риск приема противозачаточных таблеток равен 10. Можно говорить об относительном риске, даже когда причинная связь данного фактора с данной болезнью остается недоказанной. Включение противозачаточных таблеток в число факторов риска тромбофлебита позволяет использовать величину относительного риска при принятии индивидуальных решений. Для женщины относительный риск, равный 10, означает: если вы — среднестатистическая женщина, то вероятность возникновения у вас тромбофлебита при приеме противозачаточных таблеток возрастет в 10 раз по сравнению с вероятностью этой болезни без них.

Однако для разных людей этот относительный риск может означать совсем разное. Скажем, относительный риск, равный 10, соответствует возрастанию вероятности болезни и с 0,001 % до 0,01 %, и в то же время — с 1 % до 10 %. Поэтому, давая совет по поводу применения противозачаточных средств, следует учитывать, что для 3? — летней женщины с артериальной гипертонией и тромбофлебитом в анамнезе десятикратное повышение риска последнего — отнюдь не то же самое, что для 20-летней женщины с неотягощенным анамнезом.

Множественные факторы риска

Когда у человека имеется два или более факторов риска одной болезни, следует оценить возможный характер их взаимодействия. Множественные факторы риска могут суммироваться, умножаться или действовать независимо[18]. Один и тот же фактор риска, например курение, может по-разному взаимодействовать с другими факторами в разных ситуациях. Так, курение и вдыхание асбестовой пыли — факторы риска рака легких, причем относительный риск, создаваемый обоими факторами, представляет собой произведение относительного риска, создаваемого каждым из них: если относительный риск в результате продолжительного вдыхания асбестовой пыли равен 5, а в результате продолжительного курения — 10, то относительный риск, обусловленный обоими факторами вместе, составит 50. При таком характере взаимодействия устранение одного из факторов резко снизит риск рака легких. Наоборот, в отношении мезотелиомы плевры сочетание курения с вдыханием асбестовой пыли не повышает риска, связанного только с последним фактором.

В некоторых ситуациях относительный риск, обусловленный отдельными факторами, нужно суммировать. Так, оценивая риск ишемической болезни сердца у курильщика, страдающего артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией, следует сложить величины относительного риска, создаваемого всеми тремя факторами.

Таким образом, чтобы правильно интерпретировать риск той или иной болезни, нужно знать характер взаимодействия отдельных факторов риска.

Обнаружив болезнь, мы всегда хотим определить и ее прогноз. Цель прогноза — предсказать, как будет протекать болезнь у конкретного больного. При этом, как и при анализе риска, используют данные наблюдений за целыми группами больных, но в случае прогноза болезни к этим данным добавляют сведения об индивидуальных особенностях больного. Наша способность предсказывать течение конкретной болезни у конкретного больного обычно очень ограничена, особенно если речь идет об отдаленном прогнозе. Исследования показали, что даже при попытке определить, какой из больных с неизлечимым раком проживет еще шесть месяцев, терапевты, онкологи и работники социального обеспечения приходят к одинаково неудовлетворительным результатам, которые ненамного лучше случайных [3]. Нам, как правило, приходится фокусировать внимание лишь на самом ближайшем будущем, т. е. делать краткосрочный прогноз.